符合條件的心肺康復治療可納入臨沂市居民醫(yī)保報銷范圍

在山東省臨沂市，居民醫(yī)保對心肺康復的報銷需結合具體治療場景及病種類型確定。住院期間的心肺康復治療費用按住院報銷政策執(zhí)行，門診心肺康復則需符合門診慢特病病種范圍（如慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等），方可享受對應報銷待遇。未納入慢特病管理的普通門診康復項目暫不報銷。

一、報銷范圍與條件

1. 住院康復報銷

   • 適用場景：因冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等疾病住院，期間接受的心肺康復治療（如心肺功能評估、運動訓練、呼吸訓練等）。
   • 納入標準：需屬于基本醫(yī)療保險診療項目目錄內的合規(guī)項目，且在定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

2. 門診慢特病康復報銷

   • 病種要求：需先申請認定為門診慢特病，具體涵蓋：
     • 慢性心力衰竭（門診慢性病第8項）
     • 慢性阻塞性肺疾病（門診慢性病第19項）
     • 肺間質纖維化（門診慢性病第20項）
     • 冠心病（門診慢性病第6項）等
   • 認定材料：近3個月住院病歷復印件或門診連續(xù)治療記錄、檢查報告（如心臟超聲、肺功能檢查等）。

3. 不予報銷情形

   • 非疾病治療性康復（如健康體檢、預防性康復）；
   • 未認定門診慢特病的普通門診康復項目；
   • 超醫(yī)保目錄范圍的診療項目（如高端康復設備、自費藥品）。

二、報銷政策與標準

1. 住院報銷標準

   醫(yī)療機構級別	起付線	政策范圍內報銷比例	年度最高限額
   鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心	首次200元，第二次及以后100元	90%	15萬元（與門診慢特病合并計算）
   一級醫(yī)院	首次200元，第二次及以后100元	85%	15萬元
   二級醫(yī)院	首次400元，第二次及以后200元	72%	15萬元
   三級醫(yī)院	首次800元，第二次及以后400元	60%	15萬元

2. 門診慢特病報銷標準

   項目	門診慢性病	門診特殊病
   起付線	500元/年	500元/年
   報銷比例	60%	70%
   年度限額	8000元	與住院合并計算（累計15萬元）
   定點要求	需選定1家市內定點醫(yī)療機構	需選定1家市內定點醫(yī)療機構

3. 大病保險補充報銷

   • 起付線：1.4萬元（政策范圍內個人自付費用）
   • 報銷比例：1.4萬~10萬元部分60%，10萬~20萬元部分65%，20萬~30萬元部分70%，30萬元以上部分75%
   • 年度限額：40萬元（可與基本醫(yī)保疊加使用）

三、報銷流程與注意事項

1. 就醫(yī)與結算

   • 住院：持社會保障卡或身份證在定點醫(yī)療機構住院，出院時即時結算，個人僅需支付自付部分。
   • 門診慢特病：先到定點醫(yī)院醫(yī)保辦申請病種認定，備案后在選定醫(yī)療機構就醫(yī)，費用直接報銷。

2. 異地就醫(yī)

   • 長期異地居住：辦理備案后，按市內標準報銷，無額外自付比例。
   • 臨時外出就醫(yī)：省內無需備案，省外需備案，個人先自付10%后按市內三級醫(yī)院標準報銷。

3. 材料要求

   • 住院：出院小結、費用清單、發(fā)票；
   • 門診慢特病：認定申請表、病歷、檢查報告、社?？◤陀〖?/li>

四、特殊群體政策

• 特困/低保人員：住院及門診慢特病取消起付線，大病保險報銷比例提高5%，且無年度限額。
• 兒童康復：0-17歲腦癱、孤獨癥等殘疾兒童的康復治療，在二、三級醫(yī)院報銷比例分別為75%、65%。

臨沂市居民醫(yī)保對心肺康復的報銷以疾病治療需求為核心，住院及門診慢特病場景下的合規(guī)治療可按比例報銷。建議參保人就醫(yī)前確認病種是否納入慢特病目錄，并選擇定點醫(yī)療機構，以確保報銷順暢。具體政策可通過“臨沂醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧驌艽蜥t(yī)保熱線查詢最新細則。