90%
深圳市2025年門(mén)診慢特病費(fèi)用結(jié)算方式以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，不設(shè)起付線(xiàn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例最高可達(dá)90%，并實(shí)行分級(jí)管理、差異化支付，覆蓋52個(gè)病種，支持省內(nèi)及跨省異地直接結(jié)算，切實(shí)減輕參保人門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門(mén)診慢特病費(fèi)用結(jié)算總體框架
結(jié)算方式
- 按項(xiàng)目付費(fèi)：除門(mén)診血透、腹透等少數(shù)病種實(shí)行按單元付費(fèi)外，其余門(mén)診特定病種均采用按項(xiàng)目付費(fèi)，按月結(jié)算，不進(jìn)行年度清算。
- 支付主體：由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)主要支付責(zé)任，個(gè)人自付部分可用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額支付。
病種分類(lèi)與覆蓋范圍
- 深圳市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診特定病種范圍，合計(jì)52個(gè)病種，分為三類(lèi)：
- 第一類(lèi)（23種）：包括惡性腫瘤門(mén)診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析等重大疾病。
- 第二類(lèi)（8種）：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等慢性病。
- 第三類(lèi)（21種）：帕金森病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等特殊疾病。
- 深圳市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診特定病種范圍，合計(jì)52個(gè)病種，分為三類(lèi)：
報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額
- 報(bào)銷(xiāo)比例與參保人類(lèi)型、連續(xù)參保時(shí)間、是否簽約家庭醫(yī)生及就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別相關(guān)。
- 年度支付限額按醫(yī)保年度（當(dāng)年7月1日至次年6月30日）計(jì)算，部分病種與住院共用年度最高支付限額（最高193萬(wàn)元）。
表：2025年深圳門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例與限額概覽
病種類(lèi)別報(bào)銷(xiāo)比例年度支付限額適用條件第一類(lèi)
60%~90%
與住院共用，最高193萬(wàn)元
連續(xù)參保時(shí)間越長(zhǎng)，比例越高
第二類(lèi)
50%~80%
高血壓、糖尿病無(wú)單獨(dú)限額；其余6種1萬(wàn)元/病種
簽約家庭醫(yī)生80%，未簽約50%
第三類(lèi)
60%~80%
1萬(wàn)~19萬(wàn)元/病種
一檔參保人70%，70歲以上80%；二檔三檔60%
二、就醫(yī)管理與結(jié)算流程
就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇
- 第一類(lèi)（除血透、腹透）：可在全市任何具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
- 第二類(lèi)：需在社康中心就醫(yī)，簽約家庭醫(yī)生可獲更高報(bào)銷(xiāo)比例。
- 第三類(lèi)及血透、腹透：需選定一家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院作為治療醫(yī)院，可辦理變更。
認(rèn)定與備案手續(xù)
- 參保人需攜帶社?？?身份證、病歷資料（含診斷書(shū)、檢查報(bào)告等）到具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理病種認(rèn)定，也可通過(guò)官網(wǎng)或微信公眾號(hào)預(yù)申請(qǐng)。
- 異地就醫(yī)需提前辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案或市外轉(zhuǎn)診，方可在備案地直接結(jié)算。
費(fèi)用結(jié)算方式
- 市內(nèi)就醫(yī)：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，實(shí)時(shí)享受報(bào)銷(xiāo)待遇。
- 異地就醫(yī)：
- 省內(nèi)異地：52種病種均可直接結(jié)算，執(zhí)行深圳報(bào)銷(xiāo)政策。
- 跨省異地：目前支持10種病種直接結(jié)算（原5種+新增5種），需辦理備案。
- 因系統(tǒng)故障等無(wú)法直接結(jié)算的，可申請(qǐng)補(bǔ)記賬或手工報(bào)銷(xiāo)。
表：2025年深圳門(mén)診慢特病異地結(jié)算規(guī)則
異地類(lèi)型可結(jié)算病種數(shù)主要病種示例備案要求省內(nèi)異地
52種
全部門(mén)診特定病種
需辦理長(zhǎng)期異地備案或轉(zhuǎn)診
跨省異地
10種
惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、慢阻肺等
需辦理跨省異地備案
三、特殊政策與優(yōu)化措施
家庭醫(yī)生簽約激勵(lì)
高血壓、糖尿病等8種第二類(lèi)病種參保人簽約家庭醫(yī)生后，報(bào)銷(xiāo)比例由50%提升至80%，引導(dǎo)分級(jí)診療，強(qiáng)化健康管理。
年度清算與結(jié)余留用
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算管理，年度結(jié)余可按比例留用，超支合理分擔(dān)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)增效。
支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整
市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年3月底前公布當(dāng)年結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，遇重大政策調(diào)整可適時(shí)優(yōu)化，保障基金可持續(xù)性。
深圳市門(mén)診慢特病費(fèi)用結(jié)算體系以高保障、廣覆蓋、便結(jié)算為特色，通過(guò)分類(lèi)管理、差異化支付和異地直接結(jié)算，有效減輕參保人長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)可及性和公平性。
