參保職工持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診，醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定計算報銷待遇，先行墊付醫(yī)保報銷部分，患者支付個人承擔部分；符合特定條件無法直接結(jié)算的情況，可持相關材料回參保地手工報銷
2025年安徽馬鞍山門特費用結(jié)算方式主要分為正常就診結(jié)算和特殊情況手工報銷兩種。正常就診時，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診結(jié)算十分便捷；而在一些無法直接結(jié)算的特殊情況下，則需要進行手工報銷。以下將為您詳細介紹。
（一）正常就診結(jié)算
- 結(jié)算流程 參保職工持醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診，進行費用結(jié)算時，醫(yī)療機構(gòu)會按照規(guī)定的報銷比例和醫(yī)保報銷范圍計算患者的報銷待遇，由醫(yī)療機構(gòu)先行墊付醫(yī)保報銷部分，患者只需支付個人承擔部分。這種結(jié)算方式簡化了患者的報銷流程，提高了就醫(yī)的便利性。
- 報銷政策
- 起付標準：參保職工在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用，一個自然年度內(nèi)起付標準為200元。一級及未定級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為200元，二級和三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為400元/年度累計最高400元。起付標準的設定有助于減少小額醫(yī)療費用的報銷次數(shù)，提高醫(yī)保資金的使用效率。
- 報銷比例：在職職工在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為60%、55%、50%，退休職工則分別高于在職職工5個百分點。退休職工的高報銷比例體現(xiàn)了對老年人的傾斜政策，有助于減輕他們的醫(yī)療費用負擔。
- 年度支付限額：一個自然年度內(nèi)普通門診費用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元，支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。年度支付限額的設置防止了醫(yī)療費用的過度積累，同時也確保了醫(yī)保資金的可持續(xù)使用。
| 醫(yī)療機構(gòu)級別 | 起付標準（元） | 在職職工報銷比例 | 退休職工報銷比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 一級及未定級 | 200 | 60% | 65% | 2000 |
| 二級 | 400 | 55% | 60% | 2000 |
| 三級 | 400 | 50% | 55% | 2000 |
（二）特殊情況手工報銷
- 適用人群
- 已辦理異地就醫(yī)登記備案并且已辦理異地門診慢病的人員。
- 已辦理異地就醫(yī)登記備案并且已辦理異地門診特病的人員。
- 急診留觀期間產(chǎn)生門診費用的人員。
- 經(jīng)門診搶救死亡產(chǎn)生門診費用的人員。
- 職工醫(yī)保經(jīng)轉(zhuǎn)診備案或未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案臨時外出就醫(yī)但符合《急危重病種標準》的，在異地門診就醫(yī)因非個人原因未能直接結(jié)算門診費用的人員。
- 本市腫瘤患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案后，有效期內(nèi)在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診放療、化療治療費用的人員。
- 本市腫瘤患者未辦理長期異地就醫(yī)備案且未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案而自行到本市以外定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診放療、化療的人員。
- 所需材料
- 基本材料：醫(yī)院收費票據(jù)、門診費用清單、異地定點醫(yī)院門診病歷原件（加蓋醫(yī)生公章）；開具藥品必須要處方底方原件；門診化驗檢查項目需提供化驗檢查報告單。
- 復印材料
- 職工醫(yī)保：參保人身份證、參保人二代（或三代）社?？?、參保人“工商銀行”或“中國銀行”銀行卡、代辦人身份證，將以上證件正面復印在一張A4紙上。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：成年人需參保人身份證、參保人“工商銀行”銀行卡，將以上證件正面復印在一張A4紙上；未成年人需參保人戶口簿本人頁、監(jiān)護人頁，將以上兩種材料復印在一張A4紙上；監(jiān)護人身份證、監(jiān)護人“工商銀行”銀行卡，將以上兩種材料復印在一張A4紙上。
2025年安徽馬鞍山門特費用結(jié)算方式為參保人員提供了多種選擇，正常就診結(jié)算便捷高效，特殊情況手工報銷也充分考慮了各類人群的需求。參保人員需了解相應的結(jié)算方式和報銷政策，以便在就醫(yī)過程中能夠順利結(jié)算費用，減輕醫(yī)療負擔。
