全國(guó)10種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算全覆蓋
2025年，山西省朔州市全面接入國(guó)家醫(yī)?？缡≈苯咏Y(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了門(mén)診特?。ê夭。┫嚓P(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10大類(lèi)病種。
一、政策背景與實(shí)施進(jìn)展
- 全國(guó)統(tǒng)籌推動(dòng)：依托國(guó)家醫(yī)保信息系統(tǒng)，朔州市作為山西省首批試點(diǎn)城市之一，自2023年起逐步優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，2025年全面實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診及門(mén)診特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算。
- 覆蓋范圍擴(kuò)展：
- 病種擴(kuò)容：從原有5種門(mén)診慢特病擴(kuò)展至10種，新增慢性阻塞性肺疾病等5類(lèi)高發(fā)疾病。
- 機(jī)構(gòu)覆蓋：全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均支持結(jié)算，朔州本地參保人員可在省外超2萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。
二、結(jié)算流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
辦理?xiàng)l件：
- 備案簡(jiǎn)化：異地長(zhǎng)期居住人員（如退休安置、異地工作）無(wú)需重復(fù)備案，臨時(shí)外出就醫(yī)取消轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。
- 資格認(rèn)定：需在朔州市醫(yī)保機(jī)構(gòu)完成門(mén)診特病資格審核并錄入系統(tǒng)。
報(bào)銷(xiāo)規(guī)則：
項(xiàng)目 居民醫(yī)保（省外） 職工醫(yī)保（省外） 門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例 省內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)10% 同參保地待遇 起付線 按病種單獨(dú)計(jì)算 年度累計(jì)計(jì)算 封頂線 與住院合并計(jì)算 單獨(dú)限額
三、注意事項(xiàng)與常見(jiàn)問(wèn)題
- 結(jié)算憑證：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，主動(dòng)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診特病資格。
- 報(bào)銷(xiāo)差異：居民醫(yī)保跨省門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例低于本地10%，建議優(yōu)先選擇省內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
- 病種限制：非目錄內(nèi)門(mén)診特?。ㄈ绮糠趾币?jiàn)?。┤孕杌貐⒈５厥止?bào)銷(xiāo)。
朔州市通過(guò)簡(jiǎn)化備案流程、擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化結(jié)算系統(tǒng)，大幅減輕了參保人員墊資壓力，標(biāo)志著醫(yī)保服務(wù)從“本地化”向“全國(guó)通辦”的跨越。門(mén)診特病跨省直接結(jié)算的落地，不僅提升了醫(yī)療保障效率，更為異地就醫(yī)群體提供了切實(shí)便利。
