需提供身份證明、醫(yī)療證明、申請(qǐng)表等3類核心材料
在內(nèi)蒙古包頭市辦理特殊門診，需根據(jù)疾病類型和醫(yī)保身份準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)材料，主要涵蓋身份證明、醫(yī)療診斷證明及申請(qǐng)表三大類，部分情況需補(bǔ)充其他輔助材料。
一、基礎(chǔ)身份證明材料
- 1.身份證明參保人身份證原件及復(fù)印件社?？ɑ蜥t(yī)保卡原件及復(fù)印件未成年人需額外提供戶口簿及監(jiān)護(hù)人身份證
- 2.參保狀態(tài)證明職工醫(yī)保：需提供單位參保憑證居民醫(yī)保：需提供戶籍地參保證明
二、疾病診斷證明材料
| 材料類型 | 具體要求 | 適用場(chǎng)景 |
|---|---|---|
| 住院病歷 | 二級(jí)及以上公立醫(yī)院近1年內(nèi)的住院記錄（需醫(yī)院蓋章） | 所有病種 |
| 診斷證明 | 主診醫(yī)師簽字+醫(yī)院公章的診斷書 | 所有病種 |
| 檢查報(bào)告 | 近6個(gè)月內(nèi)的影像報(bào)告（CT/MRI）、病理報(bào)告、血液檢測(cè)等 | 惡性腫瘤需病理報(bào)告，糖尿病需糖化血紅蛋白報(bào)告 |
| 門診記錄 | 門診病歷本及近期治療記錄 | 慢性病需持續(xù)治療證明 |
三、申請(qǐng)表及輔助材料
- 《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需醫(yī)院醫(yī)?？粕w章）
- 《門診特殊病種治療方案申請(qǐng)表》（部分病種需醫(yī)生填寫治療方案）
- 近期1寸免冠彩色照片2張
- 如代辦需提供代辦人身份證及委托書
- 低收入/殘疾等特殊群體需補(bǔ)充民政部門證明
1.核心申請(qǐng)表
2.其他材料
四、特殊病種附加材料
| 病種類型 | 額外材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告+放化療方案 |
| 尿毒癥透析 | 腎功能報(bào)告+透析記錄 |
| 器官移植 | 移植手術(shù)記錄+抗排異治療方案 |
| 精神疾病 | ?？漆t(yī)院診斷證明+連續(xù)治療記錄 |
注意事項(xiàng)
- 材料需真實(shí)完整，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章
- 不同病種報(bào)銷比例及定點(diǎn)醫(yī)院限制可能變化，建議通過“內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或包頭市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢最新目錄
- 審核周期約15個(gè)工作日，通過后發(fā)放《門診特殊病治療證》
建議提前聯(lián)系包頭市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（電話：0472-6970805）確認(rèn)材料細(xì)節(jié)，避免因政策調(diào)整影響辦理進(jìn)度。
