2022年6月30日
鐵嶺市已正式開通五種門診特病跨省直接結算服務，并于2024年擴容至10種，2025年將實現(xiàn)全國基本醫(yī)保報銷線目標。
鐵嶺市作為遼寧省醫(yī)保異地就醫(yī)結算工作的重要試點，自2022年起便穩(wěn)步推進門診特病跨省直接結算，切實減輕了參保群眾異地就醫(yī)的墊資壓力，提升了醫(yī)保服務便捷度和公平性，為全國異地就醫(yī)結算體系的完善貢獻了地方經(jīng)驗。
一、政策背景與實施進展
1. 政策出臺背景
隨著人口流動加劇，異地就醫(yī)需求日益增長，尤其是門診特病患者需長期、高頻治療，傳統(tǒng)報銷模式流程繁瑣、墊資負擔重。國家醫(yī)保局將跨省異地就醫(yī)直接結算列為重點改革任務，要求各地逐步推進，以實現(xiàn)“讓信息多跑路，群眾少跑腿”。鐵嶺市積極響應國家和遼寧省醫(yī)保部門部署，率先開展試點。
2. 鐵嶺市實施時間線
- 2022年6月30日：鐵嶺市五種門診特病跨省直接結算正式通過國家醫(yī)保局驗收，成為遼寧省先行城市之一。
- 2024年：病種范圍由5種擴容至10種，進一步擴大受益面。
- 2025年：全國將基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線全覆蓋，鐵嶺市持續(xù)優(yōu)化服務，確保政策紅利惠及更多參保群眾。
3. 實施范圍與首批定點機構
鐵嶺市首批13家定點醫(yī)療機構開通服務，覆蓋全市各縣區(qū)，參保人員備案后可在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結算。
醫(yī)療機構類型 | 代表機構 | 數(shù)量 |
|---|---|---|
三級醫(yī)院 | 鐵嶺市中心醫(yī)院、遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團鐵煤總醫(yī)院 | 2 |
二級醫(yī)院 | 鐵嶺市中醫(yī)醫(yī)院、鐵嶺縣中心醫(yī)院、開原市中心醫(yī)院 | 7 |
一級及專科醫(yī)院 | 銀州區(qū)醫(yī)院、西豐縣第一醫(yī)院、開原市維康醫(yī)院 | 4 |
二、政策內(nèi)容與操作流程
1. 納入結算的病種
鐵嶺市首批納入高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排斥治療5種病種，2024年擴容至10種，新增病種包括慢性肝炎、肝硬化、帕金森病、類風濕關節(jié)炎、精神分裂癥等，進一步滿足慢特病患者需求。
2. 結算規(guī)則
執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即：
- 報銷范圍：按就醫(yī)地醫(yī)保目錄；
- 報銷比例：按參保地政策執(zhí)行；
- 結算方式：直接持社?？ɑ螂娮俞t(yī)保碼結算，無需個人墊付。
3. 辦理流程
參保人員需完成兩步操作：
- 異地就醫(yī)備案：通過國家醫(yī)保服務平臺APP、鐵嶺市醫(yī)保局官網(wǎng)或經(jīng)辦窗口辦理；
- 病種資格認定：由參保地醫(yī)保部門認定。
步驟 | 辦理方式 | 所需材料 |
|---|---|---|
異地備案 | 線上APP、官網(wǎng)、線下窗口 | 身份證、社保卡、異地居住證明等 |
病種認定 | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構 | 診斷證明、病歷、相關檢查報告 |
三、實施成效與未來展望
1. 實際成效
- 減輕群眾負擔：截至2022年底，已有7位鐵嶺參保人在異地實現(xiàn)直接結算，統(tǒng)籌基金支付7266.47元；
- 提升服務可及性：全市各縣區(qū)至少1家醫(yī)院可提供直接結算服務，參保人選擇更靈活；
- 優(yōu)化醫(yī)保管理：通過信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時傳輸，大幅縮短報銷周期。
2. 社會反響
政策實施后，參保群眾尤其是異地居住老人、長期外出務工人員等群體反饋良好，認為“不用來回跑、不用先墊錢”的結算模式極大提升了就醫(yī)體驗。
3. 未來展望
2025年，國家將基本實現(xiàn)全國醫(yī)保報銷線全覆蓋，鐵嶺市將繼續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)服務，探索擴大病種范圍、簡化備案流程，推動更多定點醫(yī)療機構接入全國聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)，讓更多參保人享受到高效、便捷、公平的醫(yī)保服務。
鐵嶺市門診特病跨省直接結算政策的落地，不僅體現(xiàn)了地方醫(yī)保改革的創(chuàng)新與擔當，更為全國異地就醫(yī)結算體系的完善提供了寶貴經(jīng)驗。隨著政策的持續(xù)優(yōu)化和擴容，未來將有更多參保群眾在異地就醫(yī)時享受到“零墊付、少跑腿”的醫(yī)保服務，切實增強人民群眾的獲得感和幸福感。
