2025年9月1日
四川省甘孜藏族自治州正式實現(xiàn)門特跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全州18個縣市參保人員，成為全國首個全域開通該服務(wù)的少數(shù)民族自治州。此舉標志著醫(yī)保便民服務(wù)在偏遠民族地區(qū)取得突破性進展，患者無需墊資、往返報銷，可直接在跨省定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病費用。
一、政策背景與意義
政策依據(jù)
- 依據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于擴大門診費用跨省直接結(jié)算范圍的通知》，門特病種納入跨省結(jié)算范圍。
- 四川省醫(yī)保局聯(lián)合甘孜州政府推出地方配套措施，優(yōu)先覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等12種高發(fā)門特病種。
現(xiàn)實需求
甘孜州年均跨省就醫(yī)患者超2萬人次，門特費用占比達35%，此前需患者先墊付后報銷，流程耗時3-6個月。
表格對比改革前后差異：
對比項 改革前 改革后 結(jié)算周期 3-6個月 即時結(jié)算 材料提交 病歷、發(fā)票等5類 僅需社保卡 覆蓋人群 部分試點縣 全州參保人員
二、服務(wù)實施細節(jié)
結(jié)算流程
- 患者持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在備案地醫(yī)療機構(gòu)就診，系統(tǒng)自動識別病種與待遇標準。
- 費用由醫(yī)保基金直接支付80%-90%，個人僅需承擔剩余部分。
備案管理
線上通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或線下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，有效期最長12個月。
表格顯示主要備案渠道占比：
備案渠道 占比 平均耗時 線上APP 68% 5分鐘 線下窗口 32% 15分鐘
三、影響與未來規(guī)劃
短期成效
- 預(yù)計每年減少患者墊資壓力約1.2億元，報銷時間壓縮至“零等待”。
- 首批接入北京協(xié)和醫(yī)院、華西醫(yī)院等200家跨省定點機構(gòu)。
長期目標
- 2026年前將病種擴展至20種，探索藏藥特色療法納入結(jié)算目錄。
- 聯(lián)合西藏、青海等省份建立民族地區(qū)醫(yī)保協(xié)作機制，推動結(jié)算服務(wù)向偏遠鄉(xiāng)村延伸。
門特跨省直接結(jié)算在甘孜州的落地，不僅解決了少數(shù)民族地區(qū)群眾“跑腿報銷難”問題，更為全國醫(yī)保一體化改革提供了高原樣本。隨著技術(shù)升級與政策深化，醫(yī)療保障的公平性和可及性將進一步提升。
