29種職工醫(yī)保病種、22種居民醫(yī)保病種，二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明，近1年內(nèi)病歷材料
2025年福建福州門(mén)診特殊病種特藥申請(qǐng)需滿足確診特定病種、提供合規(guī)醫(yī)療證明、符合醫(yī)保類(lèi)型要求三大核心條件。政策覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病與重大疾病，患者通過(guò)規(guī)范流程可享受高比例報(bào)銷(xiāo)及特藥供應(yīng)。
一、病種范圍與分類(lèi)
職工醫(yī)保覆蓋病種
- 29種疾病：包括惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心?。ㄖЪ苄g(shù)后）等。
- 長(zhǎng)期有效病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析等無(wú)需定期復(fù)審；高血壓（Ⅲ期）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）需每3年復(fù)審。
居民醫(yī)保覆蓋病種
- 22種疾病：含血友病、再生障礙性貧血、嚴(yán)重精神障礙、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
- 試點(diǎn)病種：福州新增地中海貧血、肺動(dòng)脈高壓為地方補(bǔ)充病種，報(bào)銷(xiāo)比例提升5%-10%。
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保特病 | 居民醫(yī)保特病 |
|---|---|---|
| 覆蓋病種數(shù) | 29種 | 22種 |
| 年報(bào)銷(xiāo)封頂線 | 8萬(wàn)元 | 5萬(wàn)元 |
| 起付線（年度） | 800元 | 500元 |
| 特藥目錄范圍 | 國(guó)家+省級(jí) | 國(guó)家目錄 |
二、申請(qǐng)條件與材料
基礎(chǔ)條件
- 確診證明：二級(jí)及以上公立醫(yī)院主治醫(yī)師出具的診斷證明（需含并發(fā)癥描述）。
- 醫(yī)生資質(zhì)：填表醫(yī)師需為副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)（惡性腫瘤等重病可放寬至主治醫(yī)師）。
- 時(shí)效性：診斷證明及檢查報(bào)告需為近1年內(nèi)材料，病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等需原件或加蓋醫(yī)院公章復(fù)印件。
必備材料清單
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（一式兩份，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
- 醫(yī)?？?、身份證原件及復(fù)印件。
- 住院病歷（出院小結(jié)、手術(shù)記錄）或門(mén)診病歷（6個(gè)月內(nèi)連續(xù)就診記錄）。
- 疾病特異性檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、基因檢測(cè)、糖化血紅蛋白檢測(cè)等）。
三、申請(qǐng)流程與時(shí)效
線上辦理
- 步驟：登錄“閩政通”APP → 進(jìn)入“醫(yī)保服務(wù)” → 上傳材料 → 提交至參保地醫(yī)保中心。
- 時(shí)效：20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，短信通知結(jié)果。
線下辦理
- 地點(diǎn)：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)保經(jīng)辦窗口。
- 流程：
- 就醫(yī)時(shí)由主診醫(yī)生發(fā)起申請(qǐng)；
- 醫(yī)院醫(yī)保辦初審并蓋章；
- 提交至區(qū)級(jí)醫(yī)保中心終審。
特殊情形
- 異地患者：持外地三甲醫(yī)院診斷證明，需福州市三級(jí)醫(yī)院復(fù)診確認(rèn)。
- 緊急用藥：惡性腫瘤靶向藥等可憑處方先購(gòu)藥，后補(bǔ)辦申請(qǐng)（限30日內(nèi)）。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與限制
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院85%，二級(jí)醫(yī)院90%，社區(qū)醫(yī)院95%。
- 居民醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院70%，二級(jí)醫(yī)院80%，社區(qū)醫(yī)院85%。
特藥管理
- 目錄內(nèi)藥品：按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，需在定點(diǎn)醫(yī)院或指定藥店購(gòu)買(mǎi)。
- 創(chuàng)新藥申請(qǐng)：PD-1抑制劑等高價(jià)藥需提交用藥必要性評(píng)估表，由醫(yī)保專(zhuān)家委員會(huì)審批。
| 特藥類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)限制 | 年度限額 |
|---|---|---|
| 抗腫瘤靶向藥 | 需基因檢測(cè)陽(yáng)性證明 | 職工10萬(wàn)/居民6萬(wàn) |
| 胰島素類(lèi)似物 | 糖尿病伴腎功能不全或眼底病變 | 無(wú)單列限額 |
| 免疫抑制劑 | 器官移植術(shù)后或自體免疫性疾病 | 職工8萬(wàn)/居民5萬(wàn) |
福州門(mén)診特殊病種政策通過(guò)病種動(dòng)態(tài)擴(kuò)展、材料簡(jiǎn)化、待遇提升三大方向減輕患者負(fù)擔(dān)。2025年新增“免申即享”試點(diǎn)，高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病種實(shí)現(xiàn)自動(dòng)續(xù)期。未來(lái)將推進(jìn)異地特藥直接結(jié)算與藥店門(mén)診統(tǒng)籌購(gòu)藥，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程。
