2025年山西省陽泉市特殊病種患者在不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保自付比例分別為：一級及以下醫(yī)療機構15%，二級醫(yī)療機構20%，三級醫(yī)療機構25%。該政策覆蓋陽泉市參保職工及居民，適用于經醫(yī)保部門認定的38類特殊病種，患者在定點醫(yī)療機構就診時，基本醫(yī)保報銷后需按上述比例承擔剩余費用，同時享受大病保險二次報銷政策。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策目標
通過降低特殊病種患者醫(yī)療負擔，提升醫(yī)保公平性。2025年起，陽泉市將特殊病種門診治療費用納入統籌基金支付范圍，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病及罕見病。覆蓋對象
參加陽泉市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，需通過病種認定程序并備案。例如，惡性腫瘤患者需提供病理報告及主治醫(yī)師診斷證明。費用結算規(guī)則
自付比例僅針對基本醫(yī)保目錄內費用，起付線與封頂線按年度計算。2025年職工醫(yī)保年度起付線為800元，封頂線為20萬元；居民醫(yī)保起付線1200元，封頂線15萬元。
二、自付比例分級與動態(tài)調整
醫(yī)療機構級別差異
以下表格對比不同級別醫(yī)療機構的自付比例及配套政策：醫(yī)療機構級別 自付比例 年度起付線（職工/居民） 年度封頂線（萬元） 一級及以下 15% 800元/1200元 20/15 二級 20% 800元/1200元 20/15 三級 25% 800元/1200元 20/15 特殊群體優(yōu)惠
低保對象、特困人員及重度殘疾人自付比例再降低5%，大病保險起付線下降至5000元，報銷比例提高至75%。年度動態(tài)調整機制
自付比例根據基金運行情況、醫(yī)療費用增長幅度及財政補貼力度調整，2025年維持2024年標準，未作上調。
三、申請流程與待遇享受
病種認定程序
患者需填寫《陽泉市特殊病種認定申請表》，提交二級及以上醫(yī)療機構診斷證明、檢查報告等材料，醫(yī)保部門15個工作日內完成審核。待遇支付方式
通過認定后，患者在定點醫(yī)療機構直接結算，系統自動按比例扣除自付部分。例如，一名職工患者在三級醫(yī)院產生1萬元目錄內費用，個人需承擔25%即2500元，剩余7500元由醫(yī)保統籌基金支付。異地就醫(yī)規(guī)則
備案至異地就醫(yī)的患者，自付比例按陽泉市標準執(zhí)行，但起付線與封頂線參照就醫(yī)地政策。
該政策通過精細化分級支付與動態(tài)調整機制，平衡了基金可持續(xù)性與患者負擔能力。建議參保人定期關注醫(yī)保目錄更新及地方政策微調，通過陽泉市醫(yī)保局官網或12393熱線獲取最新信息。
