75%、85%、60%-80%
遼寧沈陽2025年門診特病異地報銷政策明確，參保人員在異地就醫(yī)時，門診規(guī)定病種（即門診特?。﹫?zhí)行參保地報銷標準，職工醫(yī)保在職人員報銷比例為75%，退休人員為85%；居民醫(yī)保根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級，報銷比例為60%-80%，并實行周期或年度限額管理，備案后可享受直接結(jié)算服務(wù)，大幅減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。

一、適用對象與病種范圍

1. 適用對象
   沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、學(xué)生及臨時外出人員等，只要按規(guī)定辦理備案，均可享受門診特病異地報銷待遇。

2. 病種范圍
   門診特病主要包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、糖尿病、高血壓等沈陽市醫(yī)保部門認定的門診規(guī)定病種。具體病種目錄以沈陽市醫(yī)保局最新公布為準，部分病種實行按項目結(jié)算，其余按周期或年度限額報銷。

二、報銷比例與限額

1. 職工醫(yī)保報銷比例

   • 在職職工：75%
   • 退休職工：85%
   • 除按項目結(jié)算的病種外，其余病種以結(jié)算申報起止月份對應(yīng)的周期限額報銷。

2. 居民醫(yī)保報銷比例

   • 一級醫(yī)療機構(gòu)：80%
   • 二級醫(yī)療機構(gòu)：70%
   • 三級醫(yī)療機構(gòu)：60%
   • 尿毒癥透析治療（血液透析、腹膜透析）：二級及以下80%、三級70%，輔助檢查和用藥按門診特病比例執(zhí)行。
   • 血友病按月限額報銷，其余病種按自然年度執(zhí)行年限額報銷。

3. 高值藥品報銷

   • 高值藥品先行自付30%，職工醫(yī)保報銷80%，居民醫(yī)保報銷70%。
   • 低保戶等全額補助人員報銷比例提高10%，低保邊緣戶提高6%。

表：不同人群門診特病異地報銷比例對比

三、備案與結(jié)算方式

1. 備案渠道與類別

   • 長期居外備案：適用于異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作人員，可通過沈陽智慧醫(yī)保APP、遼事通、國家醫(yī)保服務(wù)平臺等線上渠道或醫(yī)保窗口辦理，承諾制自助開通。
   • 臨時外出備案：適用于臨時異地就醫(yī)人員，同樣支持線上自助備案，免申即享。
   • 學(xué)生異地備案：適用于異地實習(xí)、假期回原籍學(xué)生，通過沈陽智慧醫(yī)保APP辦理。
   • 異地轉(zhuǎn)診備案：需由沈陽市具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，上傳信息完成備案。

2. 待遇結(jié)算

   • 直接結(jié)算：備案成功后，在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地報銷比例，直接刷卡結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
   • 現(xiàn)金墊付報銷：因網(wǎng)絡(luò)異常等未能直接結(jié)算的，可現(xiàn)金墊付后回沈?qū)徍藞箐N，需提供收費票據(jù)、費用清單等材料，可通過沈陽智慧醫(yī)保APP線上申請或窗口辦理。

表：門診特病異地備案類別與結(jié)算方式對比

四、辦理流程與材料

1. 備案流程

   • 線上：登錄沈陽智慧醫(yī)保APP或相關(guān)平臺，選擇“異地就醫(yī)備案”，按提示填寫信息、上傳材料，提交后即時生效。
   • 窗口：持社保卡、身份證及相關(guān)證明到醫(yī)保分中心窗口辦理，工作人員審核后當(dāng)場備案。

2. 報銷材料

   • 收費票據(jù)（加蓋醫(yī)院財務(wù)章）
   • 費用清單（住院費用明細）
   • 病歷資料（診斷證明、處方等）
   • 社保卡或醫(yī)保電子憑證
   • 銀行卡（用于報銷轉(zhuǎn)賬）

3. 注意事項

   • 備案后，異地就醫(yī)直接結(jié)算與回參保地報銷可能因目錄差異存在待遇差，屬正常現(xiàn)象。
   • 長期居外備案滿6個月后可回沈辦理終止，恢復(fù)本地待遇。
   • 門診特病報銷需在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，非定點機構(gòu)費用不予報銷。

隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算政策不斷優(yōu)化，2025年遼寧沈陽門診特病異地報銷規(guī)則更加便民高效，覆蓋人群廣泛、報銷比例合理、辦理渠道多元，切實保障了參保人員在異地的門診特病醫(yī)療需求，讓群眾在異地也能享受到便捷、可及的醫(yī)保服務(wù)。