15個工作日內完成審核，支持“掌上辦”零跑腿
2025年青海西寧門診特病線上辦理已實現(xiàn)“全程網辦”，參保人員可通過官方指定平臺提交申請，經審核通過后享受醫(yī)保待遇。線上辦理需依托青海醫(yī)保APP、國家醫(yī)保服務平臺APP等渠道，按步驟完成材料上傳與資格認定，部分病種需線下醫(yī)學鑒定配合，整體流程兼顧便捷性與規(guī)范性。
一、線上辦理核心條件
1. 參保與病種要求
- 參保狀態(tài)：須為青海省職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保人員，靈活就業(yè)人員需滿足繳費年限（男30年/女25年）。
- 病種范圍：覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異等26種特病，具體可通過“青海醫(yī)保APP”查詢最新目錄。
2. 醫(yī)學診斷標準
- 需提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明，例如：
- 惡性腫瘤需病理報告或影像學確診；
- 慢性腎功能衰竭需血清肌酐＞422μmol/L或腎小球濾過率＜20ml/min；
- 高血壓（Ⅲ級）需非同日多次血壓≥140/90mmHg+靶器官損害證明。
二、線上辦理渠道與平臺對比
| 渠道類型 | 具體平臺 | 核心功能 | 適用場景 | 材料提交方式 |
|---|---|---|---|---|
| 官方主渠道 | 青海醫(yī)保APP | 病種申請、進度查詢、待遇核算 | 青海本地參保人員首選 | 拍照上傳電子材料 |
| 國家通用渠道 | 國家醫(yī)保服務平臺APP/小程序 | 跨省業(yè)務辦理、異地就醫(yī)備案關聯(lián) | 需跨省就醫(yī)或多平臺使用者 | 電子材料+人臉識別驗證 |
| 第三方集成平臺 | 國務院客戶端小程序 | 簡化版申請入口，整合政務服務 | 習慣使用綜合服務平臺的用戶 | 跳轉至官方平臺提交 |
三、線上辦理材料清單
1. 基礎必備材料
- 身份憑證：本人身份證、社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證截圖）；
- 申請表格：《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種待遇認定表》（可線上下載填寫）。
2. 醫(yī)學證明材料
| 材料類別 | 住院病史患者 | 門診病史患者 | 異地就醫(yī)患者 |
|---|---|---|---|
| 病歷資料 | 住院病案首頁、出院小結（需醫(yī)院蓋章） | 2-3年連續(xù)門診病歷（醫(yī)生簽字） | 居住地二級以上醫(yī)院病歷 |
| 檢查報告 | 病理報告、影像學報告（CT/MRI等） | 近半年檢查檢驗單（如血糖、腎功能指標） | 異地醫(yī)院檢查報告需同步備案 |
| 診斷證明 | 疾病診斷證明書（含疾病編碼） | 同左 | 同左 |
四、線上辦理流程（5步完成）
1. 平臺登錄與認證
下載“青海醫(yī)保APP”，完成實名認證并綁定醫(yī)保電子憑證，確保參保信息無誤。
2. 病種申報與信息填寫
進入“門診慢特病申請”模塊，選擇具體病種（如“惡性腫瘤放化療”），填寫確診時間、就診醫(yī)院等信息。
3. 材料上傳與提交
- 按系統(tǒng)提示上傳材料：
- 身份證、社保卡照片；
- 診斷證明、病歷、檢查報告掃描件（清晰完整，文件大小≤5MB）；
- 異地就醫(yī)者需額外上傳居住地醫(yī)院資質證明。
4. 進度查詢與審核反饋
通過“我的辦件”功能實時追蹤進度，審核通過后將收到短信通知，15個工作日內完成結果反饋。
5. 待遇生效與使用
認定通過后，次月起可憑醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)院/藥店直接結算，報銷比例為職工85%-90%、居民70%-80%。
五、注意事項
1. 材料規(guī)范性
- 病歷需包含醫(yī)生簽字和醫(yī)院公章，檢查報告需標注具體數值（如肌酐、血糖指標）；
- 罕見病需額外提供基因診斷報告及專家會診意見。
2. 線下配合場景
- 醫(yī)學鑒定：部分病種（如精神類疾?。┬璧街付ㄡt(yī)院現(xiàn)場面診；
- 材料補正：若線上審核不通過，需在5個工作日內補充材料，可通過APP“補正通知”查看具體要求。
3. 待遇有效期與復查
- 多數病種待遇長期有效，但高血壓、糖尿病等需每2年提交復查報告；
- 跨省就醫(yī)時需提前辦理異地就醫(yī)備案，確保特病待遇正常結算。
通過線上渠道辦理門診特病，參保人員可減少跑腿次數、縮短辦理周期，但需嚴格核對材料完整性與病種標準。建議優(yōu)先使用“青海醫(yī)保APP”獲取最新政策，遇問題可撥打12393醫(yī)保熱線咨詢，確保待遇及時享受。
