100%覆蓋
2025年起，河南省鶴壁市門特病（門診特殊慢性病）患者可通過國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)報(bào)銷，無需墊付資金或返回參保地手動結(jié)算，覆蓋病種達(dá)38類，首批接入醫(yī)療機(jī)構(gòu)超200家。
此項(xiàng)政策突破地域限制，將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等需長期門診治療的慢性病納入跨省結(jié)算體系，患者持社保卡或醫(yī)保電子憑證在備案后可通過平臺直接結(jié)算，報(bào)銷比例與參保地政策一致，平均縮短資金墊付周期15-30天，惠及鶴壁市超10萬門特病患者。
一、政策核心內(nèi)容
覆蓋范圍與病種
鶴壁市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，涵蓋38類門特病種，包括器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等重大慢性病，具體病種清單由河南省醫(yī)保局統(tǒng)一發(fā)布。結(jié)算流程優(yōu)化
患者需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下窗口完成跨省異地就醫(yī)備案，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，持社保卡或醫(yī)保電子憑證直接就診，系統(tǒng)自動按參保地政策計(jì)算報(bào)銷金額，個(gè)人僅需支付自付部分。報(bào)銷比例與限額
報(bào)銷比例依據(jù)參保地政策執(zhí)行，職工醫(yī)保平均70%-85%，居民醫(yī)保平均50%-70%，年度支付限額與本地就醫(yī)一致，如惡性腫瘤門診治療年限額10萬-15萬元。
二、實(shí)施效果對比
| 對比維度 | 開通前（2024年及以前） | 開通后（2025年起） |
|---|---|---|
| 結(jié)算方式 | 墊付費(fèi)用后回參保地手工報(bào)銷 | 就診時(shí)直接結(jié)算，無需墊付 |
| 辦理時(shí)長 | 15-30天（含材料提交、審核流程） | 即時(shí)到賬（備案后首次就診即可使用） |
| 覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 僅鶴壁市內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 全國跨省聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)（首批200+家） |
| 異地就醫(yī)備案 | 需線下提交材料 | 線上備案“零跑動”（APP即時(shí)審核） |
三、配套措施與保障
系統(tǒng)升級與培訓(xùn)
鶴壁市醫(yī)保局聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成HIS系統(tǒng)對接，開展跨省結(jié)算操作培訓(xùn)超50場，確保醫(yī)生、藥師、結(jié)算人員熟練掌握流程。監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)控制
通過智能審核系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控異常診療行為，嚴(yán)控過度檢查、超量開藥等違規(guī)操作，跨省結(jié)算數(shù)據(jù)每日上傳國家平臺備查。便民服務(wù)渠道
設(shè)立24小時(shí)醫(yī)保咨詢熱線（0392-12393），開通“鶴壁醫(yī)保”微信公眾號備案入口，并在二級以上醫(yī)院設(shè)置跨省結(jié)算服務(wù)專窗。
該政策通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺打破地域壁壘，標(biāo)志著鶴壁市醫(yī)保服務(wù)從“跑腿報(bào)銷”轉(zhuǎn)向“線上辦、即時(shí)享”，為人口流動背景下的慢性病患者提供穩(wěn)定保障，預(yù)計(jì)降低異地就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)30%以上，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域共享。
