80%
2025年廣西河池市針對學(xué)生兒童（18歲以下）門診特殊病種推出專項保障政策，涵蓋新增病種兒童孤獨癥及原有慢性病，通過提高報銷比例、簡化辦理流程、拓展門診共濟(jì)功能，減輕參保家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、政策概述
1. 適用人群
- 參保要求：河池市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保滿1年的學(xué)生兒童。
- 年齡限制：限18周歲以下（含18周歲）未成年人，兒童孤獨癥專項保障僅限該群體。
2. 政策亮點
- 新增病種：2025年首次將兒童孤獨癥納入門診特殊病種目錄，報銷比例達(dá)80%。
- 門診共濟(jì)：職工醫(yī)保家庭賬戶資金可共享給學(xué)生兒童，用于支付普通門診及特殊病種費用。
二、病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 學(xué)生兒童專屬病種
| 病種名稱 | 納入時間 | 報銷比例 | 年度限額 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 兒童孤獨癥 | 2025年新增 | 80% | 3萬元 | 限18歲以下，需二級醫(yī)院診斷 |
| 兒童生長激素缺乏癥 | 2025年新增 | 75% | 2.5萬元 | 需生長激素治療指征 |
| 兒童I型糖尿病 | 2025年新增 | 75% | 2萬元 | 含胰島素及血糖監(jiān)測費用 |
2. 共享成人慢性病種
學(xué)生兒童患以下成人病種，按未成年人標(biāo)準(zhǔn)享受待遇：
- 高血壓Ⅲ期：報銷70%，年度限額1.5萬元；
- 糖尿病并發(fā)癥：報銷75%，年度限額2萬元；
- 惡性腫瘤放化療：報銷85%，年度限額10萬元。
三、辦理流程
1. 申請時間
- 集中辦理：2025年1月1日-3月31日（逾期需等待下一批次）；
- 零星辦理：急診或新確診病例可隨時申請，審核周期15個工作日。
2. 辦理材料
- 核心材料：
- 二級以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋公章）；
- 病歷、檢查報告（如孤獨癥需提供量表評估結(jié)果）；
- 監(jiān)護(hù)人身份證、學(xué)生兒童社?？?戶口本復(fù)印件。
3. 線上辦理步驟
- 登錄平臺：通過“廣西醫(yī)保APP”或“河池醫(yī)保微信公眾號”實名認(rèn)證；
- 上傳材料：提交電子病歷、診斷證明（PDF格式）及照片；
- 進(jìn)度查詢：審核通過后，通過短信接收《特殊病種就醫(yī)證》電子憑證。
四、報銷規(guī)則
1. 起付線與比例
- 起付線：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保300元/年，職工醫(yī)保500元/年，同一病種年內(nèi)不重復(fù)計算；
- 報銷比例：
- 基層醫(yī)院（社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：85%；
- 二級醫(yī)院：75%-80%；
- 三級醫(yī)院：65%-70%。
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：持社保卡在定點醫(yī)院就醫(yī)，系統(tǒng)自動扣除報銷部分，個人僅支付自付金額；
- 異地就醫(yī)：需提前備案，報銷比例降低5%，未備案則降低10%。
五、門診共濟(jì)政策
1. 家庭賬戶共享
- 綁定規(guī)則：父母一方為河池市職工醫(yī)保參保人，可通過“廣西醫(yī)保APP”綁定子女賬戶；
- 使用范圍：共享資金可支付學(xué)生兒童普通門診掛號費、特殊病種藥費及檢查費，年度累計限額5000元/人。
2. 操作步驟
- 監(jiān)護(hù)人登錄“廣西醫(yī)保APP”，進(jìn)入“家庭共濟(jì)”模塊；
- 輸入子女身份證號并上傳關(guān)系證明（戶口本）；
- 綁定后資金實時到賬，就醫(yī)時直接劃扣。
2025年河池市學(xué)生兒童門診特殊病種政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報銷比例及家庭賬戶共享，構(gòu)建了多層次保障體系。建議家長在集中辦理期內(nèi)及時提交材料，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以享受更高報銷比例，確保政策紅利充分釋放。
