截至2025年9月，浙江省湖州市已實(shí)現(xiàn)門特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全市約23萬(wàn)門特病患者。
2025年，湖州市正式開通門特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著該市在醫(yī)療保障領(lǐng)域取得重大突破，極大便利了異地就醫(yī)的門特病患者，減輕了其醫(yī)療費(fèi)用墊付壓力和報(bào)銷跑腿負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與意義
國(guó)家醫(yī)保改革推動(dòng)
隨著全國(guó)醫(yī)保一體化進(jìn)程加速，湖州市積極響應(yīng)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算政策要求，將門特病（門診特殊病種）納入跨省直接結(jié)算范圍，這是繼住院費(fèi)用跨省結(jié)算后的又一重要舉措。民生需求迫切
湖州市作為長(zhǎng)三角一體化重要節(jié)點(diǎn)城市，異地居住、務(wù)工的門特病患者數(shù)量逐年增加。傳統(tǒng)報(bào)銷模式存在周期長(zhǎng)、流程復(fù)雜等問(wèn)題，新政策直擊痛點(diǎn)，提升群眾獲得感。區(qū)域協(xié)同示范效應(yīng)
湖州與上海、江蘇、安徽等地已建立醫(yī)保協(xié)作機(jī)制，此次開通進(jìn)一步強(qiáng)化了長(zhǎng)三角醫(yī)?；ネ?/strong>，為全國(guó)提供可復(fù)制的區(qū)域聯(lián)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)。
二、政策核心內(nèi)容
覆蓋范圍
- 病種范圍：涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等12類高發(fā)門特病種。
- 人群范圍：包括異地安置退休人員、長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等四類參保群體。
表：湖州市門特病跨省直接結(jié)算覆蓋情況
類別 具體內(nèi)容 備注 病種數(shù)量 12類 占全省門特病種總數(shù)的85% 惠及人群 約23萬(wàn)人 占全市醫(yī)保參保人數(shù)的6.7% 聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 68家 含三級(jí)醫(yī)院15家、基層機(jī)構(gòu)53家 結(jié)算流程
- 備案方式：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或湖州醫(yī)保公眾號(hào)線上備案，無(wú)需往返辦理。
- 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地待遇，確保待遇不降低。
- 費(fèi)用范圍：包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
技術(shù)支撐
依托全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)處方實(shí)時(shí)上傳、費(fèi)用即時(shí)分割、基金同步劃撥，結(jié)算時(shí)間從傳統(tǒng)模式的30天縮短至秒級(jí)。
三、實(shí)施成效與挑戰(zhàn)
顯著成效
- 減負(fù)效果：試點(diǎn)階段人均減少墊付資金約1.2萬(wàn)元，報(bào)銷周期縮短100%。
- 滿意度提升：政策實(shí)施后，異地就醫(yī)群眾滿意度達(dá)98.3%，較之前提升27個(gè)百分點(diǎn)。
現(xiàn)存挑戰(zhàn)
- 地區(qū)差異：部分省份目錄范圍不一致，導(dǎo)致少數(shù)費(fèi)用無(wú)法直接結(jié)算。
- 基層覆蓋：偏遠(yuǎn)地區(qū)聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)數(shù)量仍需增加，基層結(jié)算能力有待加強(qiáng)。
表：湖州市門特病跨省結(jié)算實(shí)施效果對(duì)比
指標(biāo) 政策實(shí)施前 政策實(shí)施后 變化幅度 平均墊付金額 1.8萬(wàn)元 0.6萬(wàn)元 ↓66.7% 報(bào)銷周期 30天 實(shí)時(shí)結(jié)算 ↓100% 辦理環(huán)節(jié) 5個(gè) 1個(gè) ↓80%
湖州市門特病跨省直接結(jié)算的全面落地，不僅破解了長(zhǎng)期困擾異地就醫(yī)群體的報(bào)銷難題，更以數(shù)字化改革為抓手，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)從能辦向好辦轉(zhuǎn)變，為構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保大市場(chǎng)提供了鮮活的地方實(shí)踐樣本。
