起付線標(biāo)準(zhǔn)為800元，報(bào)銷比例達(dá)70%-90%
2025年南昌市對(duì)門診特殊慢性病（門特）費(fèi)用實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人共擔(dān)機(jī)制，覆蓋病種范圍、結(jié)算流程及支付方式均實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。參保人員可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，年度報(bào)銷限額按病種分類設(shè)定，部分重大疾病可申請(qǐng)二次補(bǔ)助。
一、政策框架與覆蓋范圍
病種分類與限額
南昌市門特病種分為Ⅰ類（重大疾病）與Ⅱ類（慢性疾病），Ⅰ類包含惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等12種，年度報(bào)銷限額為10萬(wàn)-30萬(wàn)元；Ⅱ類包含糖尿病、高血壓等28種，限額為3000元-2萬(wàn)元。病種類別 典型病種示例 年度報(bào)銷限額（元） Ⅰ類重大疾病 惡性腫瘤、終末期腎病 100,000-300,000 Ⅱ類慢性疾病 糖尿病、冠心病 3,000-20,000 起付線與報(bào)銷比例
參保人員在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特費(fèi)用年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算起付線，在職職工為800元，退休人員為600元。報(bào)銷比例根據(jù)病種及繳費(fèi)檔次劃分，Ⅰ類病種最高報(bào)銷90%，Ⅱ類病種為70%-85%。
二、結(jié)算流程與支付方式
直接結(jié)算機(jī)制
參保人員持醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別門特資格并實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。異地就醫(yī)需提前備案，結(jié)算時(shí)按南昌市政策執(zhí)行。支付渠道擴(kuò)展
除醫(yī)保卡個(gè)人賬戶支付外，新增電子醫(yī)保憑證掃碼支付及“贛服通”平臺(tái)線上預(yù)付功能。困難群體可申請(qǐng)醫(yī)療救助，由醫(yī)保基金直接劃撥至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、監(jiān)管與優(yōu)化措施
費(fèi)用審核機(jī)制
醫(yī)保部門通過(guò)智能審核系統(tǒng)對(duì)門特費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)異常診療行為實(shí)行“紅黃線”預(yù)警，違規(guī)機(jī)構(gòu)將面臨拒付費(fèi)用或扣減撥款。政策銜接與補(bǔ)充
門特待遇與居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助形成梯次保障，個(gè)人年度自付費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元部分可啟動(dòng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，最高支付比例達(dá)85%。
該政策通過(guò)精細(xì)化病種管理、便捷化結(jié)算流程及多層次保障體系，顯著降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金使用效率，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)與惠民雙重目標(biāo)。
