2025年江蘇蘇州門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式為：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店直接劃社?？ńY(jié)算，個人僅需支付自付和自費(fèi)部分
2025年江蘇蘇州門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式的核心是通過社會保障卡在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時結(jié)算，參保人員只需承擔(dān)個人自付和自費(fèi)費(fèi)用，其余部分由醫(yī)保中心與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，大幅簡化報銷流程并減輕患者墊付壓力。
（一）結(jié)算適用范圍
- 病種覆蓋：2025年江蘇省城鄉(xiāng)居民門診慢特病病種由49種擴(kuò)大至68種，城鎮(zhèn)職工病種同步擴(kuò)容，蘇州執(zhí)行省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要求：需在市區(qū)B級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)配藥，確保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹨?guī)范使用。
（二）結(jié)算操作流程
- 前提條件：參保人員需完成門診特定項(xiàng)目診斷認(rèn)定及登記確認(rèn)手續(xù)，持本人社保卡和病歷方可享受直接結(jié)算。
- 現(xiàn)場結(jié)算：費(fèi)用發(fā)生時，通過社?？ㄗ詣臃指钺t(yī)保支付與個人支付部分，個人支付包含自付比例費(fèi)用和完全自費(fèi)項(xiàng)目。
（三）費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制
| 費(fèi)用類型 | 支付方 | 說明 |
|---|---|---|
| 醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用 | 醫(yī)?；?個人賬戶 | 按病種報銷比例分擔(dān)，基金支付大頭 |
| 自付部分 | 個人現(xiàn)金/個人賬戶 | 按政策規(guī)定的比例自付 |
| 自費(fèi)項(xiàng)目 | 個人全額現(xiàn)金支付 | 如非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品或耗材 |
蘇州2025年政策進(jìn)一步優(yōu)化了門診特殊病與門診慢性病的銜接，部分病種可跨機(jī)構(gòu)結(jié)算，并探索線上處方流轉(zhuǎn)配藥，提升便捷性。
江蘇蘇州門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算通過實(shí)時劃卡、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管控和分級支付三大機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了高效、透明的醫(yī)保服務(wù)，切實(shí)減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時保障基金可持續(xù)運(yùn)行。
