參保滿12個月且符合病種范圍者可申請
2025年遼寧本溪市針對基本醫(yī)療保險參保人，對確診為惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等15類門診特殊病種的患者，開放特藥資格申請。申請人需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的門診特殊病種診斷證明，且所用藥品須在《本溪市特藥目錄》范圍內(nèi)，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后可享受相應(yīng)報銷待遇。
一、參保與病種條件
參保狀態(tài)要求
連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿12個月（含靈活就業(yè)人員）
退休人員需完成醫(yī)保退休認(rèn)定手續(xù)
病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
準(zhǔn)入病種：惡性腫瘤（含靶向治療）、終末期腎病、器官移植抗排異治療、血友病等15類（詳見附表1）
診斷依據(jù)：需提供病理報告、影像學(xué)檢查、基因檢測等客觀醫(yī)學(xué)證據(jù)
特藥目錄匹配
藥品需符合《2025年本溪市門診特殊病種特藥目錄》限定適應(yīng)癥
部分高價靶向藥設(shè)置用藥時長限制（如PD-1抑制劑限24個月療程）
二、申請材料與流程
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證件+醫(yī)保電子憑證 病史資料 近6個月內(nèi)門診病歷+住院病歷復(fù)印件 檢驗報告 三級醫(yī)療機構(gòu)出具的近3個月報告 特藥申請表 醫(yī)保定點機構(gòu)蓋章原件 審核與待遇生效
初審：定點醫(yī)療機構(gòu)在5個工作日內(nèi)完成材料核驗
復(fù)審：本溪市醫(yī)保局組織專家開展病種合規(guī)性評審（10個工作日）
待遇周期：審核通過次月起生效，有效期24個月（續(xù)期需重新評估）
三、待遇支付與限制
報銷比例與限額
藥品類別 基礎(chǔ)報銷比例 年度支付限額 國家談判藥品 85% 50萬元 常規(guī)特藥 75% 30萬元 罕見病專項藥品 90% 80萬元 特殊管理規(guī)則
先行自付比例：部分藥品需先由個人承擔(dān)10%-20%費用
用藥機構(gòu)限制：僅限在備案的定點醫(yī)院或特藥藥店購藥
適應(yīng)癥超說明書禁用：未經(jīng)目錄核準(zhǔn)的治療用途不予支付
特藥待遇實行動態(tài)調(diào)整機制，參保人需配合定期復(fù)查并提交用藥評估報告。對審核結(jié)果有異議者，可向本溪市醫(yī)保局提交復(fù)核申請，經(jīng)專家委員會終審后反饋最終結(jié)論。政策執(zhí)行過程中需嚴(yán)格遵循臨床診療規(guī)范，確保醫(yī)療資源合理使用。
