20元/月起付線，報(bào)銷比例55%-85%，年度最高支付限額計(jì)入居民醫(yī)保年度封頂線
2025年，廣西防城港市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，若患有符合規(guī)定的門診特殊慢性病并獲得相應(yīng)待遇資格，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。待遇包含設(shè)定月度起付標(biāo)準(zhǔn)、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定的差異化報(bào)銷比例，并設(shè)有年度最高支付限額，該限額與住院等其他醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，共同計(jì)入居民醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。申請(qǐng)資格需經(jīng)過規(guī)定的認(rèn)定程序。
一、 病種范圍與資格認(rèn)定
- 病種范圍：防城港市執(zhí)行廣西壯族自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的門診特殊慢性病病種范圍，目前包含高血壓等38種疾病 。
- 資格認(rèn)定：參保居民需按規(guī)定程序向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)審核通過并獲得門診特殊慢性病待遇資格后，方可享受相關(guān)報(bào)銷待遇 。
二、 報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為20元/人·月。但高血壓?。ǚ歉呶＝M）和嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線 。
報(bào)銷比例：報(bào)銷比例根據(jù)就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別而定，級(jí)別越低，報(bào)銷比例越高。具體比例如下表所示：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別
基金支付比例
個(gè)人負(fù)擔(dān)比例
一級(jí)及以下
85%
15%
二級(jí)
70%
30%
市三級(jí)
55%
45%
- 年度最高支付限額：門診特殊慢性病的統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為4萬元/年 。此限額與住院、“雙通道”藥品等其他醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，共同計(jì)入居民醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額（即共用封頂線）。
三、 特殊情況與補(bǔ)充說明
- “兩病”專項(xiàng)保障：對(duì)于高血壓、糖尿病這兩種常見慢性病，廣西已建立專門的門診用藥保障機(jī)制，其待遇可能與普通門診特殊慢性病有所區(qū)別，旨在提高用藥可及性 。
- 特殊藥品支付：部分價(jià)格昂貴的特殊藥品（如“國談藥”）已納入單列門診統(tǒng)籌支付范圍，其報(bào)銷政策可能有單獨(dú)規(guī)定 。
2025年廣西防城港市居民醫(yī)保參保人在享受門診特殊病種待遇時(shí)，需關(guān)注20元/月的起付標(biāo)準(zhǔn)（特定病種除外），并根據(jù)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別享受55%至85%不等的報(bào)銷比例，其年度累計(jì)報(bào)銷額度將與住院等費(fèi)用合并，共同受制于居民醫(yī)保的年度最高支付限額，確保了醫(yī)療保障的連續(xù)性和整體性。
