在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)治療、購藥，由機(jī)構(gòu)與患者直接結(jié)算；異地就醫(yī)按情況分省內(nèi)、跨省直接結(jié)算及手工報(bào)銷。
在陜西銅川，特殊門診費(fèi)用的結(jié)算方式會(huì)因就醫(yī)地點(diǎn)、參保類型等因素而有所不同。具體如下：
市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算
參?；颊咴谑袃?nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行門診慢特病治療、購藥時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參?；颊咧苯咏Y(jié)算。參?；颊咧恍璋匆?guī)定支付應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。在這個(gè)過程中，門診慢特病支付范圍包括與申請(qǐng)病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄（不含特藥）、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用。Ⅰ 類、Ⅱ 類門診慢特病相關(guān)乙類支付項(xiàng)目，統(tǒng)一按 5% 先行自付后納入按比例報(bào)銷。舉例來說，如果患者購買的某種乙類藥品費(fèi)用為 100 元，那么需先自付 5 元（100×5%），剩余的 95 元再按相應(yīng)比例報(bào)銷。
異地就醫(yī)結(jié)算
- 直接結(jié)算：
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：目前支持省內(nèi)異地直接結(jié)算的門診慢特病有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 5 個(gè)病種。參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)門診慢特病時(shí)，無需辦理異地就醫(yī)備案。結(jié)算時(shí)執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），門診慢特病病種范圍和醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。比如，銅川參?；颊咴谖靼驳亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行高血壓門診治療，藥品等費(fèi)用的報(bào)銷范圍參照西安的標(biāo)準(zhǔn)，但起付線、報(bào)銷比例等按照銅川的政策執(zhí)行。
- 跨省異地就醫(yī)：同樣是上述 5 個(gè)門診慢特病病種支持跨省直接結(jié)算。不過，參保人需要在銅川完成上述 5 個(gè)病種待遇資格認(rèn)定，并按規(guī)定辦理好異地就醫(yī)備案手續(xù)。結(jié)算規(guī)則與省內(nèi)異地就醫(yī)類似，即執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍，報(bào)銷政策按參保地標(biāo)準(zhǔn)。例如，銅川參保人在北京就醫(yī)治療尿毒癥透析，費(fèi)用報(bào)銷范圍按北京規(guī)定，起付線、報(bào)銷比例等按銅川政策。
- 手工（零星）報(bào)銷：因特殊原因未直接結(jié)算需手工報(bào)銷門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用時(shí)，按照《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》第二十條要求，參保人員應(yīng)當(dāng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位的收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷資料。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)這些材料進(jìn)行審核，并自收到申請(qǐng)之日起 30 個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。例如，患者在異地非定點(diǎn)或未開通直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，需收集好相關(guān)材料回銅川醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。
不同就醫(yī)情況對(duì)應(yīng)不同的結(jié)算方式，市內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算較為便捷，異地就醫(yī)分直接結(jié)算和手工報(bào)銷，直接結(jié)算又按省內(nèi)省外有不同規(guī)定。參保人員需了解自身情況，按相應(yīng)流程進(jìn)行特殊門診費(fèi)用結(jié)算，以保障自身權(quán)益，順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
