需具備有效特殊門診資格，購藥時(shí)在指定藥店直接刷卡結(jié)算
2025年，在青海省海南州，參保人員若需在定點(diǎn)零售藥店購買特殊門診藥品并享受醫(yī)保報(bào)銷，核心前提是已成功辦理并持有有效的門診特殊病或慢性病資格。滿足此條件后，流程已實(shí)現(xiàn)高度便捷化，參保人可直接前往納入醫(yī)保定點(diǎn)并支持“雙通道”或門診統(tǒng)籌服務(wù)的零售藥店，憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、以及符合規(guī)定的處方進(jìn)行購藥，符合報(bào)銷政策的費(fèi)用將由醫(yī)?；?/strong>按規(guī)定比例和限額進(jìn)行直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分，無需再墊付全部藥費(fèi)后返回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。
（一）核心前提：取得特殊門診資格
- 資格認(rèn)定：尚未取得特殊門診資格的患者，必須首先完成資格認(rèn)定。通常需準(zhǔn)備個(gè)人身份證明、既往病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告等材料，前往指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如三級(jí)醫(yī)院或州級(jí)最高級(jí)別醫(yī)院）的醫(yī)?？苹蛳嚓P(guān)科室領(lǐng)取并填寫《青海省城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病鑒定表》 。由醫(yī)院組織專家進(jìn)行審核鑒定，通過后信息將上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。
- 病種范圍：青海省的門診特殊病、慢性病范圍依據(jù)省級(jí)統(tǒng)一政策執(zhí)行，涵蓋如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、高血壓、糖尿病等多類疾病 。具體病種目錄可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或醫(yī)院。
- 資格有效期：部分病種的資格可能有有效期，需關(guān)注是否需要定期復(fù)查或續(xù)辦，確保資格持續(xù)有效。
（二）購藥與結(jié)算：實(shí)現(xiàn)直接刷卡報(bào)銷
- 選擇定點(diǎn)藥店：必須在海南州內(nèi)被納入醫(yī)保定點(diǎn)且具備“雙通道”藥品供應(yīng)能力或開通了門診統(tǒng)籌購藥服務(wù)的零售藥店購藥。這些藥店能夠接收流轉(zhuǎn)的電子處方并進(jìn)行醫(yī)保直接結(jié)算。
- 處方流轉(zhuǎn)：醫(yī)生開具的外配處方需通過醫(yī)保電子處方中心進(jìn)行流轉(zhuǎn) 。自2025年起，對(duì)于“雙通道”及“單獨(dú)支付”藥品，紙質(zhì)處方已不再被接受，必須使用電子處方 。這確保了處方的真實(shí)性和可追溯性。
- 直接結(jié)算：參保人在選定的定點(diǎn)藥店出示醫(yī)保碼（電子憑證）或社?？?/strong>，藥店工作人員核驗(yàn)資格、掃描電子處方后，系統(tǒng)將自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和自付金額。參保人只需支付個(gè)人自付部分即可完成購藥，實(shí)現(xiàn)了“一站式”服務(wù) 。
（三）報(bào)銷待遇與支付標(biāo)準(zhǔn) 在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的特殊門診藥品費(fèi)用，其醫(yī)保報(bào)銷待遇與在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷待遇等同，確?；颊咴诓煌蕾徦幭碛泄降谋Ｕ稀?
對(duì)比項(xiàng) | 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷 | 在定點(diǎn)零售藥店報(bào)銷 |
|---|---|---|
報(bào)銷資格 | 需持有有效門診特殊病/慢性病資格 | 需持有有效門診特殊病/慢性病資格 |
處方要求 | 醫(yī)生開具，通過電子處方中心流轉(zhuǎn) | 必須為通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)的電子處方 |
結(jié)算方式 | 憑醫(yī)保碼或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算 | 憑醫(yī)保碼或社保卡直接結(jié)算 |
報(bào)銷比例 | 按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例支付 | 按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例支付 |
起付線 | 單次起付線為同級(jí)住院起付線的10% | 單次起付線為同級(jí)住院起付線的10% |
藥品范圍 | 門診特殊病用藥目錄、國家談判藥品等 | “雙通道”藥品、門診特殊病用藥目錄等 |
這一流程整合了“雙通道”機(jī)制，將定點(diǎn)零售藥店作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)的補(bǔ)充，極大地便利了患者，特別是對(duì)于需要使用國家談判藥品等高值、特殊藥品的患者，拓寬了購藥渠道，同時(shí)通過電子處方流轉(zhuǎn)和直接結(jié)算，提升了服務(wù)效率和基金安全。對(duì)于在省外就醫(yī)后需返回本地報(bào)銷的情況，若未能直接結(jié)算，仍需保留好相關(guān)票據(jù)和資料，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷 。
