85%、95%，無(wú)起付線(xiàn)，門(mén)診大病年度限額與住院合并計(jì)算。
2025年新疆五家渠門(mén)特病職工醫(yī)保待遇在兵團(tuán)和自治區(qū)統(tǒng)一政策框架下執(zhí)行，參保職工可享受門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用保障，不設(shè)起付線(xiàn)，門(mén)診慢病報(bào)銷(xiāo)比例85%，門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)比例95%，門(mén)診大病年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額與住院合并計(jì)算，門(mén)特病認(rèn)定、管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)全疆統(tǒng)一，并支持跨省直接結(jié)算。
（一）政策背景與適用對(duì)象
政策背景
2025年，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)與自治區(qū)持續(xù)推進(jìn)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革，門(mén)診慢特病作為重要保障內(nèi)容，政策覆蓋范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)實(shí)現(xiàn)全疆統(tǒng)一。兵團(tuán)第六師五家渠市嚴(yán)格執(zhí)行兵團(tuán)和自治區(qū)政策，確保門(mén)特病職工醫(yī)療待遇落實(shí)。適用人群
五家渠市職工醫(yī)保參保人員（含退休、退職人員以及靈活就業(yè)人員），凡按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)，經(jīng)認(rèn)定患有門(mén)診慢特病目錄范圍內(nèi)病種者，均可享受相關(guān)待遇。管理機(jī)構(gòu)
五家渠市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)本地門(mén)特病政策執(zhí)行、待遇認(rèn)定、費(fèi)用結(jié)算與監(jiān)督管理，兵團(tuán)醫(yī)保局統(tǒng)籌全兵團(tuán)政策標(biāo)準(zhǔn)與跨區(qū)域結(jié)算。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
門(mén)特病病種范圍
門(mén)特病包括門(mén)診慢性病與門(mén)診大病，具體病種目錄執(zhí)行兵團(tuán)和自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定，常見(jiàn)如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腎透析、器官移植后抗排異治療等，2025年病種范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，覆蓋更多常見(jiàn)慢性病與重大疾病。報(bào)銷(xiāo)比例與限額
門(mén)診慢病報(bào)銷(xiāo)比例為85%，門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)比例為95%，不設(shè)起付線(xiàn)。門(mén)診大病年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額與住院合并計(jì)算，門(mén)診慢病按病種單獨(dú)設(shè)置年度限額。起付線(xiàn)與封頂線(xiàn)
門(mén)特病待遇不設(shè)起付線(xiàn)，門(mén)診大病封頂線(xiàn)與住院封頂線(xiàn)共享，門(mén)診慢病各病種設(shè)年度最高支付限額，超出部分可按普通門(mén)診政策報(bào)銷(xiāo)。
病種類(lèi)別 | 起付線(xiàn) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
門(mén)診慢性病 | 無(wú) | 85% | 按病種單獨(dú)設(shè)置 |
門(mén)診大病 | 無(wú) | 95% | 與住院合并計(jì)算 |
超出限額部分 | 無(wú) | 按普通門(mén)診 | 普通門(mén)診年度限額內(nèi)按比例報(bào)銷(xiāo) |
（三）申請(qǐng)與資格認(rèn)定
申請(qǐng)條件
職工醫(yī)保參保人員患有門(mén)特病目錄內(nèi)疾病，需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、病歷資料及相關(guān)檢查報(bào)告，向五家渠市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。所需材料
申請(qǐng)人需提交有效身份證件或社?？?/strong>、醫(yī)保電子憑證、《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、相關(guān)病歷及檢查資料。材料齊全且符合條件者，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以受理。審批流程
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，必要時(shí)組織醫(yī)學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審，認(rèn)定通過(guò)后，參保人員即可享受門(mén)特病待遇。審批時(shí)限一般不超過(guò)20個(gè)工作日。
（四）待遇發(fā)放與管理
待遇發(fā)放方式
門(mén)特病待遇實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，符合政策范圍的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，個(gè)人只需支付自付部分。動(dòng)態(tài)管理
門(mén)特病待遇實(shí)行年度資格復(fù)核，病情變化或病種調(diào)整需重新認(rèn)定。異地居住人員可辦理跨省異地就醫(yī)備案，享受直接結(jié)算服務(wù)。監(jiān)督與違規(guī)處理
醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)查虛假診療、過(guò)度醫(yī)療、套取醫(yī)?；?/strong>等違規(guī)行為，違規(guī)者將依法追回基金并追究責(zé)任。
2025年新疆五家渠門(mén)特病職工醫(yī)保待遇在政策統(tǒng)一、待遇提升、服務(wù)便捷等方面持續(xù)優(yōu)化，切實(shí)減輕參保職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障門(mén)診慢特病患者獲得及時(shí)、高效、可及的醫(yī)療保障服務(wù)。
