在商洛市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店可即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，高血壓、糖尿病等 5 種慢病可跨省直接結(jié)算，市外費(fèi)用需在次年 3 月底前申報(bào)。
2025 年陜西商洛特殊門(mén)診費(fèi)用結(jié)算方式主要分為直接結(jié)算與特殊情況回參?？h區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算兩種。參?；颊咴谑袃?nèi)就醫(yī)，符合條件的費(fèi)用可在就診時(shí)直接結(jié)算；特殊情況未能直接結(jié)算的，需按規(guī)定流程回參?？h區(qū)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。費(fèi)用結(jié)算以自然年度為周期，逾期未結(jié)付的視為自動(dòng)放棄。
一、結(jié)算范圍
門(mén)診慢特病支付涵蓋與疾病相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用。與疾病無(wú)關(guān)或目錄外費(fèi)用不予支付。用藥方面，凡與疾病（含并發(fā)癥、合并癥）相關(guān)治療或輔助治療藥品均可支付，按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》分類(lèi)執(zhí)行，乙類(lèi)特殊藥品按相關(guān)政策保障。
| 費(fèi)用類(lèi)別 | 是否在結(jié)算范圍內(nèi) | 具體說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 符合醫(yī)保目錄的疾病相關(guān)檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用 | 是 | 如高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)、糖尿病患者的血糖檢測(cè)等費(fèi)用 |
| 符合醫(yī)保目錄的疾病相關(guān)藥品費(fèi)用 | 是 | 涵蓋治療及輔助治療藥品 |
| 符合醫(yī)保目錄的疾病相關(guān)治療費(fèi)用 | 是 | 例如透析治療、腫瘤放化療等 |
| 符合醫(yī)保目錄的疾病相關(guān)特殊材料費(fèi)用 | 是 | 如器官移植后的抗排異特殊材料 |
| 與疾病無(wú)關(guān)的費(fèi)用 | 否 | 例如因美容需求產(chǎn)生的費(fèi)用 |
| 醫(yī)保目錄外的費(fèi)用 | 否 | 不在醫(yī)保規(guī)定的藥品、診療等目錄內(nèi)的費(fèi)用 |
二、結(jié)算方式
1. 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店直接結(jié)算
參保人員或委托人持醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社保卡及相關(guān)病種處方，在已與醫(yī)保信息系統(tǒng)嵌入式聯(lián)網(wǎng)、具備直接結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，發(fā)生與認(rèn)定病種相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，在支付限額內(nèi)可直接結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付部分由參?；颊呋蛭腥酥苯优c定點(diǎn)公立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。特藥需通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)以完成結(jié)算流程。
2. 特殊情況回參保縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算
因急診、異地就醫(yī)、異地安置等特殊情況未能直接結(jié)算的，參保患者需攜帶《商洛市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病補(bǔ)助結(jié)算申報(bào)資料》，經(jīng)所在社區(qū)、村委會(huì)或衛(wèi)生室（站）收集初審，所屬鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）復(fù)核后，報(bào)由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托具備條件的鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）按規(guī)定直接報(bào)銷(xiāo)，辦理時(shí)限原則上不得超過(guò) 30 個(gè)工作日。
三、結(jié)算時(shí)間
原則上按自然年度（1 月 1 日 - 12 月 31 日）結(jié)算。應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢特病費(fèi)用，原則要求在次年的 3 月底前結(jié)清，逾期未結(jié)付的視為自動(dòng)放棄。
2025 年陜西商洛特殊門(mén)診費(fèi)用結(jié)算在范圍確定上嚴(yán)格遵循醫(yī)保相關(guān)目錄，結(jié)算方式區(qū)分市內(nèi)直接結(jié)算與特殊情況回縣區(qū)報(bào)銷(xiāo)，結(jié)算時(shí)間以自然年度為周期且有明確截止期限，以此保障參?；颊咛厥忾T(mén)診費(fèi)用結(jié)算有序進(jìn)行，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。
