無次數(shù)限制，按月度定額結(jié)算
2025年湖南株洲對(duì)特殊門診透析治療不設(shè)次數(shù)限制，實(shí)行月度定額醫(yī)保結(jié)算，職工醫(yī)保報(bào)銷90%，居民醫(yī)保報(bào)銷80%，患者只需負(fù)擔(dān)個(gè)人自付部分，超出定額的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這一政策切實(shí)減輕了尿毒癥等需長期透析治療患者的經(jīng)濟(jì)壓力，保障了醫(yī)療保障待遇的公平性和可及性。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)湖南省醫(yī)療保障局聯(lián)合多部門發(fā)布的《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性腎功能衰竭（血液透析治療）慢特病門診待遇實(shí)施辦法（試行）》是當(dāng)前株洲市執(zhí)行特殊門診透析政策的權(quán)威依據(jù)，自2024年7月1日起施行，有效期2年，2025年繼續(xù)沿用。政策旨在統(tǒng)一全省血液透析門診待遇，規(guī)范醫(yī)保支付管理，減輕患者負(fù)擔(dān)。
適用對(duì)象 政策覆蓋正常參加湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，經(jīng)審核確診為慢性腎功能衰竭（需血液透析治療），并完成慢特病門診待遇備案的患者。株洲市嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和備案流程。
待遇有效期特殊門診透析待遇自審核通過后下月起生效，有效期為三年，期滿需按規(guī)定復(fù)審，確保持續(xù)符合保障條件。
二、待遇保障與結(jié)算方式
報(bào)銷比例與自付標(biāo)準(zhǔn)株洲市特殊門診透析待遇實(shí)行月度定額結(jié)算，不設(shè)起付線和先行自付比例，具體報(bào)銷比例如下：
參保類型醫(yī)保報(bào)銷比例個(gè)人自付比例職工醫(yī)保
90%
10%
居民醫(yī)保
80%
20%
超出月度定額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，患者個(gè)人不再額外支付。
結(jié)算范圍與項(xiàng)目特殊門診透析待遇保障范圍包括：
- 血液透析
- 血液透析濾過
- 血液灌流相關(guān)治療
- 必要的醫(yī)用耗材
- 必要的檢查檢驗(yàn)與輔助用藥
相關(guān)費(fèi)用實(shí)行單列管理，可與其他慢特病門診待遇同時(shí)享受。
異地就醫(yī)結(jié)算株洲市支持透析患者異地就醫(yī)直接結(jié)算，辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記后，省內(nèi)異地按就醫(yī)地月度定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，省外異地以參保地月度定額為最高限額，報(bào)銷比例不變。未直接結(jié)算的可回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷。
三、醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)督管理
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求 提供特殊門診透析服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需滿足：
- 符合醫(yī)保定點(diǎn)基本條件
- 配備專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和完備透析設(shè)備
- 設(shè)置專門功能區(qū)域和監(jiān)控設(shè)備
- 自愿參與月度定額協(xié)議談判并簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議
株洲市按照適度集中原則確定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并實(shí)行省內(nèi)互認(rèn)。
就醫(yī)管理規(guī)范
- 患者需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和診療方案，同一結(jié)算周期內(nèi)原則上不得變更。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行“一站式”直接結(jié)算。
- 參?；颊邞?yīng)主動(dòng)出示醫(yī)保憑證，配合身份核驗(yàn)，嚴(yán)禁冒名就醫(yī)或騙取醫(yī)?；?/strong>。
監(jiān)督與違規(guī)處理醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合對(duì)透析服務(wù)進(jìn)行智能監(jiān)控和定期檢查，嚴(yán)查過度醫(yī)療、虛假診療等違規(guī)行為。對(duì)套取騙取醫(yī)?；?/strong>的機(jī)構(gòu)或個(gè)人，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。
2025年湖南株洲特殊門診透析政策以無次數(shù)限制和月度定額結(jié)算為核心，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分別享有90%和80%的高比例報(bào)銷，全面保障透析患者的治療需求與經(jīng)濟(jì)權(quán)益，同時(shí)通過嚴(yán)格監(jiān)管確保醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的人性化與可持續(xù)性。
