超量開藥違規(guī)、收回流藥違法、賣回流藥犯罪
安徽淮南通過強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為、提升公眾用藥意識(shí)等多維度措施，有效避免過度服藥問題。醫(yī)保部門以藥品追溯碼為抓手打擊欺詐騙保，明確超量開藥的違規(guī)處理機(jī)制，同時(shí)引導(dǎo)市民通過正規(guī)渠道購藥、科學(xué)管理用藥，形成“監(jiān)管-規(guī)范-教育”三位一體的防控體系。
一、強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范
違法違規(guī)行為界定與處理
- 超量開藥情形：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不根據(jù)病情需要超量開藥或超出治療范圍開藥納入醫(yī)保報(bào)銷；定點(diǎn)藥店未按規(guī)定審方并超量使用醫(yī)?；痄N售藥品。
- 處理措施：追回違規(guī)醫(yī)?；?、支付違約金，直至中止或解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；對(duì)責(zé)任人扣分、終止醫(yī)保支付資格；納入信用管理；涉嫌犯罪的移送公安、衛(wèi)健等部門查處。
醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理
2025年全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂率達(dá)92%以上，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)347家已簽317家，零售藥店867家已簽833家。未簽訂協(xié)議的機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保服務(wù)，從源頭減少違規(guī)配藥風(fēng)險(xiǎn)。藥品追溯碼應(yīng)用
醫(yī)保部門通過藥品追溯碼核查異常線索，重點(diǎn)打擊無隨貨同行單、來源不明的“回流藥”，確保藥品流通全程可追溯，避免過期、變質(zhì)藥品流入市場。
二、公眾科學(xué)用藥與自我保護(hù)
規(guī)范購藥行為
- 選擇已簽訂醫(yī)保協(xié)議的正規(guī)藥店（全市833家），主動(dòng)要求藥師審方，拒絕超量購藥。
- 慢性病患者需憑處方購買“兩病”（高血壓、糖尿病）用藥，乙類藥品個(gè)人先自付10%后按比例報(bào)銷，避免因報(bào)銷便利盲目囤藥。
用藥管理要點(diǎn)
場景 正確做法 風(fēng)險(xiǎn)行為 處方管理 留存處方、按療程服藥 無處方購藥、超療程囤藥 藥品存儲(chǔ) 避光、常溫保存，定期清理過期藥 混放藥品、服用過期藥 醫(yī)保使用 僅報(bào)銷符合病情的藥品 倒賣醫(yī)保藥品、協(xié)助他人超量開藥 權(quán)利維護(hù)與舉報(bào)途徑
市民發(fā)現(xiàn)超量開藥、收售回流藥等行為，可撥打淮南市醫(yī)保局舉報(bào)電話 0554-6670010，最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元。對(duì)強(qiáng)制用藥、違規(guī)送醫(yī)等情況，可依據(jù)《精神衛(wèi)生法》通過法律途徑申訴。
三、特殊群體與重點(diǎn)場景防控
慢性病患者用藥管理
門診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)按70%比例報(bào)銷（乙類藥品先自付10%），患者需定期復(fù)診調(diào)整用藥方案，避免長期服用同一藥物導(dǎo)致蓄積毒性。精神障礙患者用藥規(guī)范
強(qiáng)制醫(yī)療需經(jīng)法院裁決，公安機(jī)關(guān)無權(quán)直接決定送醫(yī)?；颊呒凹覍賹?duì)診斷存疑時(shí)，可申請(qǐng)第三方司法鑒定（如成人智力測驗(yàn)、精神癥狀評(píng)估），確保用藥基于真實(shí)病情。
四、政策支持與報(bào)銷引導(dǎo)
分級(jí)診療與報(bào)銷比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 住院報(bào)銷比例（起付線以上） 門診報(bào)銷比例 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 300-2000元報(bào)70%，2000元以上報(bào)50% 普通門診約50%-70% 縣級(jí)醫(yī)院 500-10000元報(bào)65%，10000元以上報(bào)50% “兩病”用藥自付10%后按比例報(bào)銷 三級(jí)醫(yī)院 1000-10000元報(bào)45%，10000元以上報(bào)40% 慢特病無起付線，限額內(nèi)報(bào)70% 大病保險(xiǎn)兜底保障
大病保險(xiǎn)最高支付限額25萬元，起付線以上費(fèi)用按60%報(bào)銷，減少患者因經(jīng)濟(jì)壓力過度用藥或擅自停藥的風(fēng)險(xiǎn)。
通過醫(yī)?；鸨O(jiān)管的強(qiáng)化、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)的規(guī)范，以及公眾科學(xué)用藥意識(shí)的提升，淮南市構(gòu)建了多層面的過度服藥防控網(wǎng)絡(luò)。市民需主動(dòng)配合追溯碼核查，通過正規(guī)渠道獲取藥品，遇到違規(guī)行為及時(shí)舉報(bào)，共同維護(hù)“看病錢”安全與用藥健康。
