4項(xiàng)核心材料
2025年遼寧本溪辦理特殊門診需準(zhǔn)備身份證明、病情診斷、申請(qǐng)表及相關(guān)病歷資料，核心材料共4項(xiàng)，覆蓋身份核驗(yàn)、病情確認(rèn)及審批流程。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 1.有效身份證件身份證原件及復(fù)印件（正反面）未成年人需提供戶口本及監(jiān)護(hù)人身份證
- 2.醫(yī)保憑證本溪市社會(huì)保障卡（或醫(yī)療保險(xiǎn)證）復(fù)印件確?？▋?nèi)信息與申請(qǐng)人一致
二、病情證明材料
| 材料類型 | 具體要求 | 適用場(chǎng)景 |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的《診斷證明書》（需加蓋公章） | 所有申請(qǐng) |
| 病歷資料 | 門診病歷、住院病歷、出院小結(jié)、檢查報(bào)告（近6個(gè)月內(nèi)） | 首次申請(qǐng) |
| 特殊病種審批表 | 《本溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種會(huì)診認(rèn)定表》（需主治醫(yī)師填寫并醫(yī)院蓋章） | 首次申請(qǐng)及病種變更 |
| 續(xù)辦材料 | 上次《特殊病種門診專用病歷》復(fù)印件及近期復(fù)查報(bào)告 | 續(xù)辦申請(qǐng) |
*注：惡性腫瘤等重大疾病需額外提供病理報(bào)告或影像學(xué)檢查結(jié)果 *
三、申請(qǐng)表及流程材料
- 《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》
- 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種證明及門診治療審批表》
- 1寸近期免冠照片2張（用于《特殊病種門診專用病歷》）
- 低收入家庭證明、殘疾證等（按政策需補(bǔ)充）
1.申請(qǐng)表
2.其他材料
四、特殊情形補(bǔ)充
| 情形 | 材料要求 |
|---|---|
| 異地安置人員 | 單位醫(yī)保專干代辦需提供《異地醫(yī)保就醫(yī)申請(qǐng)表》復(fù)印件 |
| 轉(zhuǎn)診/急診 | 需提供轉(zhuǎn)診證明或急診病歷 |
| 器官移植術(shù)后 | 需提供移植手術(shù)記錄及抗排異治療方案 |
本溪特殊門診材料以身份核驗(yàn)+病情證明+申請(qǐng)表為核心，首次申請(qǐng)需4項(xiàng)基礎(chǔ)材料，續(xù)辦或特殊病種需補(bǔ)充病歷或手術(shù)記錄。建議提前聯(lián)系醫(yī)保部門確認(rèn)材料細(xì)節(jié)，確保流程高效完成。
