2025年起，遼寧省將實(shí)現(xiàn)5類特殊病種跨省直接結(jié)算，覆蓋全國超80%省份，惠及約12萬異地就醫(yī)患者。
此項(xiàng)政策通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，允許符合條件的參保患者在跨省就醫(yī)時(shí)直接結(jié)算特殊病種相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，無需返回參保地報(bào)銷，顯著減輕患者墊付壓力與時(shí)間成本。
一、政策背景與覆蓋范圍
特殊病種定義與納入標(biāo)準(zhǔn)
特殊病種指需長期治療且費(fèi)用較高的慢性或重大疾病，包括慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡。患者需經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定并備案，方可享受直接結(jié)算待遇。跨省醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)
遼寧省首批接入30家定點(diǎn)醫(yī)院，覆蓋中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院等三甲機(jī)構(gòu)。全國范圍內(nèi)，北京、上海、廣東等25個(gè)省份的超500家醫(yī)院同步開通服務(wù)，形成東北與東部地區(qū)主要醫(yī)療中心聯(lián)動(dòng)。參保人群與適用條件
適用于遼寧省參保的異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員，需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理備案。跨省就醫(yī)時(shí)，患者需持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證結(jié)算。
二、結(jié)算流程優(yōu)化與對(duì)比
表1：跨省直接結(jié)算與傳統(tǒng)報(bào)銷模式對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 直接結(jié)算模式（2025年起） | 傳統(tǒng)報(bào)銷模式（2025年前） |
|---|---|---|
| 結(jié)算時(shí)效 | 出院時(shí)即時(shí)結(jié)算 | 墊付后6-12個(gè)月回參保地報(bào)銷 |
| 資金壓力 | 僅承擔(dān)個(gè)人自付部分 | 全額墊付后申請(qǐng)返還 |
| 材料提交 | 電子備案+醫(yī)保憑證 | 紙質(zhì)發(fā)票、病歷、費(fèi)用明細(xì)等 |
| 跨省覆蓋比例 | 80%以上省份可通辦 | 僅限部分試點(diǎn)省份 |
三、政策優(yōu)勢與實(shí)施效果
減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
患者個(gè)人自付比例降至25%-40%（原為50%-70%），年度醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷上限提升至80萬元。例如，惡性腫瘤患者跨省化療單次費(fèi)用約3萬元，直接結(jié)算后自付約1萬元，較傳統(tǒng)模式減少1.5萬元墊付。提升就醫(yī)便利性
備案流程簡化至3個(gè)工作日內(nèi)完成，異地轉(zhuǎn)診審批時(shí)限壓縮50%。患者可自主選擇全國范圍內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，無需受限于參保地指定機(jī)構(gòu)。強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管
通過全國醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)核查跨省費(fèi)用真實(shí)性，嚴(yán)控過度檢查、重復(fù)收費(fèi)等行為。2025年試點(diǎn)期間，遼寧省異地就醫(yī)費(fèi)用稽核準(zhǔn)確率目標(biāo)達(dá)**98%**以上。
此項(xiàng)政策標(biāo)志著遼寧省醫(yī)保服務(wù)從“跑腿報(bào)銷”向“線上通辦”轉(zhuǎn)型，進(jìn)一步推動(dòng)全國醫(yī)保一體化進(jìn)程。未來，特殊病種目錄有望擴(kuò)展至10類，覆蓋更多罕見病與高發(fā)慢性病，助力患者實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保”。
