1500元（職工醫(yī)保在職人員）/1200元（職工醫(yī)保退休人員）/1800元（居民醫(yī)保普通參保人）/1000元（居民醫(yī)保低保對(duì)象）
2025年河北省石家莊市對(duì)門診特殊慢性病（門特）起付線標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施差異化設(shè)置，覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保群體，按參保狀態(tài)、年齡及經(jīng)濟(jì)條件劃分具體金額，并配套動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制與分級(jí)報(bào)銷政策。
（一）適用對(duì)象與參保類型
職工醫(yī)保參保人員
在職人員：門特起付線為1500元，年度內(nèi)首次住院或門診治療時(shí)累計(jì)計(jì)算。
退休人員：起付線降低至1200元，體現(xiàn)對(duì)老年群體醫(yī)療需求的傾斜。
居民醫(yī)保參保人員
普通參保人：起付線為1800元，高于職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，反映籌資水平差異。
低保對(duì)象、特困人員：起付線下調(diào)至1000元，同步提高報(bào)銷比例至85%。
| 參保類型 | 起付線標(biāo)準(zhǔn)（元） | 年度報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保在職人員 | 1500 | 80% | 15萬 |
| 職工醫(yī)保退休人員 | 1200 | 85% | 18萬 |
| 居民醫(yī)保普通 | 1800 | 70% | 10萬 |
| 居民醫(yī)保低保對(duì)象 | 1000 | 85% | 12萬 |
（二）調(diào)整機(jī)制與特殊政策
年度動(dòng)態(tài)調(diào)整：起付線根據(jù)全市職工年平均工資增長率、醫(yī)保基金收支情況每兩年評(píng)估一次，2025年未作整體上調(diào)。
特殊病種政策傾斜：對(duì)惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等重大疾病，起付線單次計(jì)算且不設(shè)年度累計(jì)上限。
跨區(qū)域就醫(yī)結(jié)算：異地備案參保人可在石家莊定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算門特費(fèi)用，起付線按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（三）報(bào)銷流程與材料要求
線上辦理：通過“河北醫(yī)保云平臺(tái)”上傳材料，包括醫(yī)保電子憑證、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
線下辦理：需攜帶社會(huì)保障卡、病歷資料、檢查報(bào)告原件至醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交，即時(shí)生成結(jié)算單。
該標(biāo)準(zhǔn)通過精細(xì)化分層設(shè)計(jì)平衡基金可持續(xù)性與參保人負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)弱勢(shì)群體的保障力度。參保人員需注意在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診以確保待遇連續(xù)，并定期關(guān)注政策更新以避免信息滯后。
