2025年起，山西太原省內(nèi)門特病就醫(yī)全面免備案，46種病種無(wú)起付線，報(bào)銷比例達(dá)70%。
2025年，山西太原全面執(zhí)行門診慢特病省內(nèi)異地就醫(yī)免備案政策，參保人員在省內(nèi)所有開通門特病服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可直接結(jié)算，無(wú)需提前辦理任何手續(xù)。46種門診慢特病均不設(shè)起付線，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；?/strong>支付70%，極大減輕患者負(fù)擔(dān)?？缡‘惖鼐歪t(yī)則需按類型備案，部分病種在2025年底前可享受臨時(shí)便利政策。這一系列舉措標(biāo)志著太原市乃至山西省異地就醫(yī)服務(wù)邁入“省內(nèi)無(wú)異地”新階段，為參保群眾提供更加高效、便捷的醫(yī)療保障體驗(yàn)。
一、政策背景與核心變化
政策演進(jìn)
山西省自2025年1月1日起，全面推行城鄉(xiāng)居民門診慢特病省內(nèi)異地就醫(yī)免備案，實(shí)現(xiàn)“省內(nèi)無(wú)異地”。此前，異地就醫(yī)需提前備案，流程繁瑣，新政策大幅簡(jiǎn)化手續(xù)，提升便利度。職工醫(yī)保同步參照?qǐng)?zhí)行，體現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)均等化、便民化趨勢(shì)。核心變化
- 免備案：省內(nèi)就醫(yī)無(wú)需備案，直接結(jié)算。
- 病種統(tǒng)一：全省執(zhí)行46種門診慢特病目錄，覆蓋常見(jiàn)高費(fèi)用慢性病與特殊病。
- 待遇提升：無(wú)起付線，報(bào)銷比例統(tǒng)一為70%，門診特殊疾病無(wú)年度限額。
二、門特病異地就醫(yī)備案規(guī)則
省內(nèi)異地就醫(yī)
2025年起，太原市參保人員在省內(nèi)所有開通門特病服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無(wú)需備案，憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，享受與參保地同等醫(yī)保待遇。跨省異地就醫(yī)
跨省就醫(yī)需區(qū)分類型，備案要求如下：
備案類型 | 適用人群 | 可享受病種數(shù)量 | 備案方式及時(shí)效 |
|---|---|---|---|
異地長(zhǎng)期居住 | 異地定居、常駐工作人員 | 全部46種 | 線上自助備案，即時(shí)生效 |
臨時(shí)外出就醫(yī) | 非定居，短期跨省就醫(yī) | 5種（限2025年） | 線上自助備案，即時(shí)生效 |
非急診未轉(zhuǎn)診 | 未按規(guī)定備案 | 報(bào)銷比例降低 | 視同已備案，但支付比例下降 |
- 2025年底前，非異地定居患者可臨時(shí)辦理惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病5種門特病跨省結(jié)算。
- 2026年起，跨省門特病均需辦理長(zhǎng)期居住備案，方可享受待遇。
三、46種門診慢特病病種目錄
全省統(tǒng)一執(zhí)行的46種門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，具體如下：
分類 | 病種數(shù)量 | 代表病種 |
|---|---|---|
門診特殊疾病 | 11種 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病等 |
門診慢性病 | 35種 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)、冠心病、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 |
- 門診特殊疾病：病情重、費(fèi)用高，參照住院管理，無(wú)年度支付限額。
- 門診慢性病：需長(zhǎng)期用藥，按病種設(shè)置年度支付限額，多病種可疊加享受（互斥病種除外）。
四、備案方式與操作流程
線上自助備案
太原市全面推行自助備案，參保人員可通過(guò)以下渠道辦理：- 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP
- 國(guó)家異地就醫(yī)備案微信小程序
- 山西醫(yī)保微信公眾號(hào)
- 太原市醫(yī)保局官網(wǎng)或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)
備案時(shí)免提交證明材料，采用告知承諾制，即時(shí)申請(qǐng)、即時(shí)生效。
線下窗口備案
可前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理，需攜帶身份證、社保卡及異地居住證明（如適用）。備案后就醫(yī)結(jié)算
備案成功后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡（掃碼）結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分，無(wú)需墊付再回參保地報(bào)銷。
五、報(bào)銷待遇與注意事項(xiàng)
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：無(wú)
- 報(bào)銷比例：70%
- 支付限額：門診特殊疾病無(wú)年度限額，門診慢性病按病種設(shè)限（如糖尿病年度限額5000元，具體以市定標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)）。
- 乙類項(xiàng)目：按住院政策先行自付后，再按比例報(bào)銷。
注意事項(xiàng)
- 互斥病種：如尿毒癥透析與腎移植抗排異治療不可同時(shí)享受待遇。
- 多病種疊加：多個(gè)門診慢性病可疊加，按最高限額病種+其他病種50%限額執(zhí)行。
- 跨省結(jié)算：僅限已開通跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議就醫(yī)前確認(rèn)。
- 系統(tǒng)過(guò)渡期：2025年初系統(tǒng)改造前，異地費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷。
隨著2025年山西太原門特病異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案新政全面落地，參保人員省內(nèi)就醫(yī)真正實(shí)現(xiàn)“免備案、直接刷、無(wú)起付”，46種門診慢特病保障更加普惠均等，跨省就醫(yī)也更加規(guī)范有序。這一系列優(yōu)化措施，不僅顯著提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和可及性，更為廣大患者減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓異地就醫(yī)不再是難題，切實(shí)增強(qiáng)了人民群眾的獲得感和幸福感。