8萬元
2025年甘肅省蘭州市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的門診特殊病種（門特）年度費用報銷封頂線統(tǒng)一調整為8萬元，覆蓋38類慢性病及特殊治療項目，報銷比例維持70%-90%區(qū)間，政策向低收入群體及重大疾病患者傾斜。
一、政策背景與調整依據
歷史調整趨勢
2020年至2024年，蘭州市門特封頂線從3.5萬元逐步提升至7萬元，年均增幅達15%。2025年調整后，封頂線與人均醫(yī)保基金支出增速（預計9.2%）基本匹配。年份 封頂線（萬元） 覆蓋病種數 年均增長率 2020 3.5 22 - 2022 5.0 28 14.3% 2024 7.0 35 12.5% 2025 8.0 38 11.4% 資金統(tǒng)籌機制
通過省級醫(yī)保基金調劑（占比40%）、市級財政補貼（30%）及個人繳費劃入（30%）三渠道籌措，確保封頂線提升后基金可持續(xù)性。
二、覆蓋范圍與報銷規(guī)則
病種類型與費用范圍
新增慢性心力衰竭、骨髓增生異常綜合征等3類病種，覆蓋透析、靶向治療等12類高值項目。異地就醫(yī)直接結算比例同步提高至85%。病種類別 2025年新增病種 年度費用均值（元） 報銷上限（元） 重大器官移植 0 150,000-300,000 80,000 血液透析 1 80,000-120,000 60,000 腫瘤靶向治療 2 200,000-500,000 80,000 差異化報銷政策
城鎮(zhèn)職工：在職人員報銷90%，退休人員92%，起付線500元
城鄉(xiāng)居民：普通群體報銷70%，特困群體85%，起付線1000元
三、動態(tài)調整與監(jiān)督機制
觸發(fā)調整條件
當醫(yī)保基金結余率低于5%或門特就診人次年增幅超20%時，啟動封頂線動態(tài)評估程序，調整幅度不超過基準值的±15%。跨區(qū)域對比
與西北地區(qū)其他省會城市相比，蘭州市8萬元封頂線高于西安（7.5萬元）、銀川（6.8萬元），但低于烏魯木齊（9.2萬元）。
該政策通過擴大保障范圍與精準資金調配，在控制醫(yī)療費用過快增長的同時，顯著減輕參保人負擔。未來需持續(xù)優(yōu)化病種目錄與支付方式改革，推動醫(yī)保體系向“以健康為中心”轉型。
