覆蓋全國31個省市，惠及超百萬參保人
2025年安徽淮北市正式開通門診特殊病種（門特病）跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著該市醫(yī)保異地就醫(yī)服務(wù)實現(xiàn)“門特病”全覆蓋，有效破解長期異地居住、外出務(wù)工等群體的就醫(yī)報銷難題。
一、政策背景與實施意義
異地就醫(yī)痛點緩解
- 原有模式下，門特病患者需先行墊付費用，回參保地報銷周期長達(dá)2-3個月，且材料繁瑣。
- 新政推行后，患者可持社保卡或醫(yī)保電子憑證，在全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院直接結(jié)算，僅支付個人自付部分。
覆蓋病種與人群擴(kuò)展
- 首批納入病種：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等18類高頻門特病。
- 受益群體：包含異地安置退休人員、常駐異地工作人員、異地長期居住人員及臨時外出就醫(yī)人員。
二、核心機(jī)制與操作流程
系統(tǒng)對接與數(shù)據(jù)共享
- 安徽省醫(yī)保平臺與國家醫(yī)保信息平臺深度銜接，實現(xiàn)患者身份、待遇、就診記錄等實時校驗。
- 跨省結(jié)算采用“就醫(yī)地目錄、參保地政策”模式，即藥品、診療項目按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，起付線、報銷比例按參保地政策計算。
結(jié)算流程簡化
- 備案登記：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或線下窗口辦理異地就醫(yī)備案，無需返回參保地辦理。
- 直接結(jié)算：就診時出示醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動識別門特病標(biāo)識，費用明細(xì)分類清晰，僅需支付自費部分。
三、對比分析與優(yōu)勢凸顯
| 對比維度 | 傳統(tǒng)模式 | 跨省直接結(jié)算 |
|---|---|---|
| 報銷周期 | 60-90 天 | 即時結(jié)算 |
| 所需材料 | 紙質(zhì)發(fā)票、病歷、清單等原件 | 醫(yī)保憑證+身份證 |
| 墊資壓力 | 高（尤其高額治療費用） | 低（僅承擔(dān)個人負(fù)擔(dān)部分） |
| 適用范圍 | 限省內(nèi)或指定地區(qū) | 全國 31 個省市自治區(qū) |
四、配套保障與未來展望
基金監(jiān)管強(qiáng)化
- 通過智能監(jiān)控系統(tǒng)篩查異常結(jié)算數(shù)據(jù)，防范欺詐騙保行為。
- 建立跨省就醫(yī)信用體系，對惡意套保者實施聯(lián)合懲戒。
服務(wù)優(yōu)化方向
- 擴(kuò)大門特病種覆蓋范圍，計劃2026年新增罕見病、慢性腎病等5類病種。
- 推廣“免備案秒結(jié)算”試點，對長期異地居住人員自動關(guān)聯(lián)備案信息。
此次改革顯著提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性與普惠性，通過技術(shù)賦能打破地域壁壘，讓“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”，為全國醫(yī)保一體化建設(shè)提供了可復(fù)制的實踐范本。
