2025年長(zhǎng)治市門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算比例最高可達(dá)90%，涵蓋35類病種。
長(zhǎng)治市針對(duì)門診特殊病種實(shí)行“分類分級(jí)”結(jié)算模式，通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人共付相結(jié)合的方式，減輕患者負(fù)擔(dān)。結(jié)算流程依托電子醫(yī)保憑證，實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)報(bào)銷，同時(shí)針對(duì)罕見病及高費(fèi)用病種設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)助通道。
一、結(jié)算政策框架
覆蓋范圍
- 病種清單：包含高血壓（Ⅲ期）、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等35類，其中8類為新增病種（如肺動(dòng)脈高壓）。
- 參保類型：覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，農(nóng)村參保人員報(bào)銷比例提高5%。
費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制
項(xiàng)目 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 500 300 報(bào)銷比例 85%-90% 75%-85% 年度封頂（萬(wàn)元） 10 8
二、結(jié)算流程優(yōu)化
線上辦理
通過“晉醫(yī)保”APP提交病歷資料，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，支持電子處方流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)藥店。
線下服務(wù)
二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)專窗服務(wù)，對(duì)行動(dòng)不便患者提供代辦結(jié)算。
三、特殊保障措施
- 高額費(fèi)用兜底
年度自付超5萬(wàn)元可申請(qǐng)醫(yī)療救助，補(bǔ)足至報(bào)銷90%。
- 罕見病專項(xiàng)
對(duì)戈謝病等6類罕見病，額外提供5萬(wàn)元/年的定向補(bǔ)助。
長(zhǎng)治市通過動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄和分級(jí)結(jié)算機(jī)制，確保政策與醫(yī)療需求同步。建議患者及時(shí)更新醫(yī)保備案信息，充分利用門診慢特病待遇，避免因資料不全影響結(jié)算效率。
