2025年新疆昌吉州特殊門診起付線標(biāo)準(zhǔn)為職工醫(yī)保參保人員年度內(nèi)累計支付1500元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員年度內(nèi)累計支付800元。
該標(biāo)準(zhǔn)適用于昌吉州參保人員因惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭等重大疾病或慢性病產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，超過起付線部分的費用可按比例報銷。
（一）適用對象與病種范圍
參保人群分類
職工醫(yī)保參保人員：包括在職職工、退休人員及靈活就業(yè)人員。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：涵蓋城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民及學(xué)生兒童等群體。
病種覆蓋范圍
特殊門診病種分為兩類：重大疾病類：如惡性腫瘤化療、放療，器官移植術(shù)后抗排異治療。
慢性病類：如糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級、慢性阻塞性肺病等。
（二）起付線標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例對比
以下表格展示了不同參保類型及病種對應(yīng)的起付線與報銷比例差異：
| 參保類型 | 病種分類 | 年度起付線（元） | 報銷比例（%） | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 重大疾病類 | 1500 | 85 | 無上限 |
| 職工醫(yī)保 | 慢性病類 | 1500 | 80 | 50,000 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 重大疾病類 | 800 | 75 | 無上限 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 慢性病類 | 800 | 70 | 30,000 |
（三）調(diào)整機制與政策銜接
動態(tài)調(diào)整原則
起付線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)昌吉州上年度職工平均工資、居民人均可支配收入及醫(yī)保基金運行情況綜合測算，原則上每年調(diào)整一次。特殊群體優(yōu)待政策
低保對象、特困人員及重度殘疾人起付線降低50%。
建檔立卡脫貧人口享受職工醫(yī)保同等起付線標(biāo)準(zhǔn)。
跨年度費用計算
起付線按自然年度累計計算，未達到標(biāo)準(zhǔn)的費用不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，但符合規(guī)定的費用可跨病種累計。
（四）申請流程與待遇享受
參保人員需通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交病歷、診斷證明等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核備案后，次月起享受待遇。異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，未備案的起付線提高至本地標(biāo)準(zhǔn)的150%。
該標(biāo)準(zhǔn)通過差異化設(shè)計平衡了不同群體的醫(yī)療需求與基金可持續(xù)性，既保障重大疾病患者的長期治療負擔(dān)，又規(guī)范了慢性病門診支出。參保人員可通過昌吉州醫(yī)保局官網(wǎng)或線下服務(wù)窗口查詢具體病種目錄及報銷細則。
