500元起付線，45%-65%報銷比例，18萬元封頂線。
2025年天津門診特病費用結(jié)算方式，涵蓋12種門診特殊疾病，實行起付線與住院合并、按醫(yī)院等級和繳費檔次差異化報銷、聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算與墊付報銷并行、大病保險二次補償、異地門特病跨省直接結(jié)算等綜合政策，切實減輕參?；颊唛T診大額醫(yī)療費用負擔。
一、門診特病病種與準入
病種范圍 天津市門診特殊疾病共12種，包括腎透析、肝/腎移植術(shù)后抗排異治療、癌癥放化療、糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、腦出血腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺偏癱、精神?。ň穹至寻Y，情感性障礙，意向控制障礙）、血友病、癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜。
準入鑒定 參保人需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定，部分病種需提供住院病歷、診斷證明、檢驗報告等材料，鑒定通過后方可享受門特醫(yī)保待遇。異地長期居住人員也可在選定最高級別醫(yī)療機構(gòu)鑒診后，回參保地辦理登記。
二、費用結(jié)算標準
起付線與報銷比例 門特病起付線為500元，與住院費用合并計算一個起付線。報銷比例根據(jù)醫(yī)院等級和繳費檔次（高檔/低檔）差異化設(shè)置，具體如下：
醫(yī)院等級高檔繳費報銷比例低檔繳費報銷比例一級醫(yī)院
65%
55%
二級醫(yī)院
60%
50%
三級醫(yī)院
55%
45%
封頂線 門特病與住院待遇合并計算，年度最高支付限額18萬元。
大病保險補充 基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔超過大病保險起付線（參照上一年度居民人均可支配收入50%）以上、30萬元（含）以下的醫(yī)療費用，納入大病保險二次報銷。醫(yī)療救助對象起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，且不設(shè)封頂線。
三、結(jié)算方式
聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算 參保人在天津市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，可實現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，只需支付個人負擔部分。
墊付報銷 因特殊情況未直接結(jié)算的，可由個人先行墊付，再憑醫(yī)療費票據(jù)、費用明細、診斷證明等材料，到社區(qū)工作站、街鎮(zhèn)綜合服務(wù)機構(gòu)或醫(yī)保分中心申報報銷。以家庭、行政村、學(xué)校等為單位參保的，按對應(yīng)渠道申報。
異地就醫(yī)結(jié)算高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門特病可跨省異地直接結(jié)算。參保人需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”“津醫(yī)?！薄敖蛐霓k”等APP備案，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策。未直接結(jié)算的，可回津手工報銷。
四、特殊人群政策
醫(yī)療救助對象特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等，門特病醫(yī)療救助不設(shè)起付線，救助比例分別為75%、70%，最高救助限額特困1000元、其他400元。重特大疾病救助起付線1萬元，救助比例50%，最高救助20萬元。
學(xué)生兒童 學(xué)生兒童按低檔繳費，享受高檔報銷待遇。新生兒出生3個月內(nèi)參保，自出生之日起享受待遇。
異地長期居住人員 可在居住地選定最高級別醫(yī)療機構(gòu)鑒診，憑診斷證明和檢查結(jié)果回參保地辦理門特登記，享受本地同等報銷待遇。
天津門診特病費用結(jié)算政策設(shè)計科學(xué)，覆蓋病種廣泛，保障層次多元，既注重減輕患者當期負擔，又兼顧大病風險防范，同時通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算與異地報銷雙軌并行，極大提升了參保群眾的就醫(yī)便捷度和獲得感，為全民健康保障提供了堅實支撐。
