參保人員因病情痊愈、轉(zhuǎn)診異地、死亡、喪失資格、政策調(diào)整等原因，需辦理門診特殊慢性病待遇終止手續(xù)，具體流程包括提交申請(qǐng)、審核確認(rèn)、待遇停發(fā)。
在2025年，新疆巴音郭楞蒙古自治州的參保人員若因病情痊愈、轉(zhuǎn)診至異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保狀態(tài)變更（如死亡、戶籍遷出、喪失參保資格）或門診特殊慢性病相關(guān)政策調(diào)整等原因，不再符合享受門診特病待遇條件時(shí)，必須及時(shí)辦理待遇終止手續(xù)。該流程旨在確保醫(yī)保基金的合理使用，維護(hù)參保人權(quán)益的公平性與可持續(xù)性。未按規(guī)定辦理終止手續(xù)可能導(dǎo)致后續(xù)醫(yī)保結(jié)算異?；虍a(chǎn)生不必要的糾紛。
一、門診特病待遇終止的適用情形與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
門診特殊慢性病待遇并非終身享有，當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下特定情形時(shí)，其待遇將依法依規(guī)終止。
病情痊愈或病情顯著緩解 當(dāng)參保人員經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查評(píng)估，確認(rèn)原認(rèn)定的特殊慢性病已臨床治愈或病情穩(wěn)定，無需長(zhǎng)期藥物或特殊治療維持時(shí)，可申請(qǐng)終止待遇。例如，經(jīng)規(guī)范治療后血糖、血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍，且無并發(fā)癥的糖尿病、高血壓患者。
參保關(guān)系轉(zhuǎn)移或資格喪失 參保人員因工作調(diào)動(dòng)、戶籍遷移等原因?qū)⑨t(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至巴音郭楞州外其他統(tǒng)籌地區(qū)，或因退休、死亡、喪失勞動(dòng)能力等原因?qū)е禄踞t(yī)療保險(xiǎn)參保資格終止時(shí)，其在本地的門診特病待遇自動(dòng)或應(yīng)申請(qǐng)終止。
政策調(diào)整或病種目錄變更 根據(jù)國(guó)家及自治區(qū)統(tǒng)一部署，若2025年門診特殊慢性病病種目錄、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)或支付政策發(fā)生調(diào)整，部分原有病種可能被取消或標(biāo)準(zhǔn)提高，導(dǎo)致不符合新政策的患者需終止原有待遇。
| 終止情形 | 具體說明 | 是否需主動(dòng)申請(qǐng) |
|---|---|---|
| 病情痊愈 | 經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)查確認(rèn)疾病已治愈或無需長(zhǎng)期治療 | 是 |
| 轉(zhuǎn)診異地 | 長(zhǎng)期在州外居住或治療，醫(yī)保關(guān)系已轉(zhuǎn)移 | 是（或自動(dòng)終止） |
| 參保資格喪失 | 死亡、戶籍遷出、停止繳納醫(yī)保費(fèi)等 | 否（系統(tǒng)自動(dòng)終止） |
| 政策調(diào)整 | 病種目錄更新導(dǎo)致不符合新標(biāo)準(zhǔn) | 否（按新政策執(zhí)行） |
二、辦理待遇終止手續(xù)的流程與所需材料
為保障參保人權(quán)益，避免待遇誤用，需按照規(guī)范流程辦理門診特病終止。
申請(qǐng)?zhí)峤?/strong> 符合終止條件的參保人或其代理人，應(yīng)向原辦理特病認(rèn)定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”線上渠道提交終止申請(qǐng)。線上辦理已成為2025年主流方式，便捷高效。
材料審核 醫(yī)保部門將對(duì)提交的材料進(jìn)行審核。所需材料通常包括：本人身份證或社保卡復(fù)印件、門診特病認(rèn)定憑證、病情痊愈的醫(yī)學(xué)證明（如復(fù)查報(bào)告）、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移證明等。對(duì)于死亡情形，需提供死亡證明及親屬關(guān)系證明。
待遇停發(fā)與信息更新 審核通過后，醫(yī)保系統(tǒng)將正式終止該參保人的門診特病待遇，自終止之日起，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的相關(guān)病種門診費(fèi)用不再按特病報(bào)銷比例結(jié)算，恢復(fù)為普通門診統(tǒng)籌待遇。
三、注意事項(xiàng)與常見問題
及時(shí)辦理的重要性 未及時(shí)辦理待遇終止手續(xù)，可能導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)繼續(xù)按特病待遇結(jié)算費(fèi)用，一旦被稽查發(fā)現(xiàn)，可能面臨追回基金、影響個(gè)人信用等后果。
待遇終止后的就醫(yī)選擇 待遇終止后，患者仍可正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普通門診報(bào)銷待遇。若病情復(fù)發(fā)，符合新認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，可重新申請(qǐng)門診特殊慢性病資格。
信息變更與咨詢渠道 參保人員聯(lián)系方式、住址等信息變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)更新，確保能接收醫(yī)保部門通知。如有疑問，可通過巴音郭楞州醫(yī)保服務(wù)熱線或線下服務(wù)窗口咨詢。
參保人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到門診特殊慢性病待遇的動(dòng)態(tài)管理屬性，當(dāng)個(gè)人健康狀況或參保狀態(tài)發(fā)生變化時(shí)，主動(dòng)配合醫(yī)保部門完成待遇終止手續(xù)，既是履行公民義務(wù)，也是維護(hù)醫(yī)保制度公平公正運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。2025年，隨著醫(yī)保信息化水平提升，相關(guān)流程將更加便捷透明，參保人應(yīng)積極利用線上平臺(tái)，高效完成相關(guān)業(yè)務(wù)辦理。