2025年1月1日起，河南許昌市對門診特殊慢性病（門特）待遇終止流程實施新規(guī)，明確申請條件、材料提交及辦理時限，確保醫(yī)保基金規(guī)范使用。
為優(yōu)化醫(yī)保待遇結構，許昌市醫(yī)保局發(fā)布《關于調整門特待遇終止程序的通知》，要求參保人員若不再符合門特待遇條件，需主動申請終止待遇并提交相關材料。新規(guī)適用于所有已享受門特待遇的參保人員，終止后待遇自次月起失效，未及時辦理者可能影響后續(xù)醫(yī)保報銷。
一、政策背景與調整目標
政策優(yōu)化需求
近年許昌市醫(yī)保基金支出壓力增大，部分參保人因病情好轉或重復享受待遇導致資源分配不均。新規(guī)旨在通過規(guī)范終止流程，減少待遇“只進不出”現(xiàn)象，提升基金使用效率。適用對象范圍
包括經醫(yī)療機構確診病情穩(wěn)定、無需繼續(xù)門特治療的參保人，以及通過異地醫(yī)保已享受同類待遇者。具體病種涵蓋糖尿病、高血壓等12類慢性病（詳見表1）。
表1：許昌市門特待遇終止適用病種對比
| 病種類別 | 終止條件 | 過渡期待遇保留時長 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 連續(xù)6個月血糖指標正常 | 3個月 |
| 高血壓 | 血壓值持續(xù)低于140/90mmHg | 2個月 |
| 惡性腫瘤 | 完成放化療且無復發(fā)跡象 | 6個月 |
二、辦理流程與材料清單
申請條件與時限
條件：提供二級及以上醫(yī)院出具的最新診斷證明，證明病情無需繼續(xù)門特治療。
時限：符合條件者需在30個工作日內提交申請，逾期未辦者暫停待遇并收取滯納金。
材料提交與審核
必需材料：身份證原件及復印件、醫(yī)保卡、終止待遇申請表、近3個月醫(yī)療記錄。
審核周期：醫(yī)保部門自受理起15個工作日內完成審核，結果通過短信或官網公示。
表2：門特待遇終止與保留的權益差異
| 權益項目 | 終止待遇后 | 保留待遇期間 |
|---|---|---|
| 門診報銷比例 | 按普通醫(yī)保政策執(zhí)行（50%-60%） | 維持原門特比例（70%-85%） |
| 年度支付限額 | 恢復普通門診限額（2000元/年） | 享受門特專項限額（5000元/年） |
三、過渡期安排與爭議處理
過渡期緩沖措施
2025年1月1日至6月30日為政策過渡期，期間主動申請終止者可保留原待遇比例至2025年底，逾期未申請者按新規(guī)執(zhí)行。復核與申訴機制
對審核結果有異議者，可提交復核申請，醫(yī)保部門需在10個工作日內重新評估。爭議案例由許昌市醫(yī)保仲裁委員會裁決。
新規(guī)實施后，許昌市醫(yī)保局將通過社區(qū)宣傳、線上問答等方式加強政策解讀，確保參保人權益平穩(wěn)銜接。建議符合條件的市民及時辦理手續(xù)，避免因待遇滯留影響后續(xù)醫(yī)療保障。
