起付線1500元、報銷比例70%、年度封頂線10萬元
2025年，陜西省延安市對納入門診慢特病管理的參?；颊邔嵤┬碌尼t(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，符合條件的患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過1500元的部分，由醫(yī)療救助基金按70%的比例予以補助，年度累計救助最高不超過10萬元，切實減輕慢特病患者的長期醫(yī)療負擔(dān)。
一、政策背景與覆蓋范圍
隨著慢性病和特殊疾病患病率的持續(xù)上升，長期門診治療帶來的經(jīng)濟壓力已成為影響居民健康的重要因素。為健全多層次醫(yī)療保障體系，延安市結(jié)合省級統(tǒng)一部署，于2025年進一步優(yōu)化門診慢特病醫(yī)療救助政策，重點向低收入群體和重病患者傾斜，提升醫(yī)療救助的精準(zhǔn)性與可及性。
- 門診慢特病定義與病種范圍
門診慢特病是指診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費用較高，且可在門診進行規(guī)范治療的慢性病和特殊疾病。2025年延安市納入醫(yī)療救助范圍的病種包括但不限于：高血壓（Ⅲ期及以上）、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重精神障礙等共計35類。
- 救助對象資格認定
享受門診慢特病醫(yī)療救助需滿足兩個條件：一是經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診并納入全市門診慢特病管理信息系統(tǒng)；二是屬于以下救助對象之一：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者?；颊咝柘韧瓿刹》N認定，再申請醫(yī)療救助資格。
- 政策銜接機制
門診慢特病救助與基本醫(yī)保、大病保險實行“一站式”結(jié)算。患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，先由基本醫(yī)保按門診慢特病政策報銷，剩余合規(guī)費用進入大病保險和醫(yī)療救助流程，實現(xiàn)“一單清”結(jié)算，無需重復(fù)申報。
二、救助標(biāo)準(zhǔn)與費用核算
為確保救助公平、可持續(xù)，2025年延安市對救助標(biāo)準(zhǔn)進行了精細化設(shè)計，明確起付線、報銷比例和封頂線，同時規(guī)范費用核算范圍。
| 項目 | 救助標(biāo)準(zhǔn) | 說明 |
|---|---|---|
| 起付線 | 1500元/年 | 一個自然年度內(nèi)，個人負擔(dān)的合規(guī)門診費用累計超過1500元部分納入救助 |
| 報銷比例 | 70% | 特困人員、低保對象可提高至75%-80%，其他救助對象統(tǒng)一為70% |
| 年度封頂線 | 10萬元 | 各類救助對象統(tǒng)一執(zhí)行，與住院救助共用年度限額 |
| 合規(guī)費用范圍 | 政策范圍內(nèi)費用 | 包括藥品、檢查、治療、醫(yī)用耗材等符合醫(yī)保目錄的支出，目錄外費用不納入 |
- 起付線設(shè)置意義
設(shè)置1500元起付線旨在避免小額費用過度占用救助資源，確保救助資金向真正負擔(dān)重的患者傾斜。對于低保邊緣家庭等非全額保障對象，適度起付線有助于提升制度公平性。
- 報銷比例差異化設(shè)計
雖然基礎(chǔ)比例為70%，但對特困人員、低保對象等困難程度更高的群體，可通過傾斜政策提升報銷比例，體現(xiàn)社會救助的托底功能。具體比例由各區(qū)縣根據(jù)基金承受能力動態(tài)調(diào)整。
- 費用核算與結(jié)算流程
合規(guī)費用指經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后，仍由個人支付的政策范圍內(nèi)費用。例如，某患者年度門診費用合計5萬元，醫(yī)保報銷3萬元，大病保險報銷0.8萬元，剩余1.2萬元為個人自付。若其中1萬元為合規(guī)費用，則扣除1500元起付線后，8500元可按70%獲得救助，即5950元。
三、申請流程與服務(wù)優(yōu)化
為提升患者便利性，延安市持續(xù)推進醫(yī)療救助服務(wù)數(shù)字化、便捷化改革。
- 線上申請渠道
患者可通過“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺”或“延安醫(yī)?！蔽⑿殴娞?/strong>提交申請，上傳病歷資料、身份證明及困難身份認定材料，實現(xiàn)“掌上辦”。
- 線下服務(wù)網(wǎng)點
各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心設(shè)立專項服務(wù)崗，為不熟悉線上操作的老年人等群體提供幫辦代辦服務(wù)。
- 動態(tài)監(jiān)測與主動救助
醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)比對，對高額醫(yī)療費用患者進行預(yù)警篩查，對符合救助條件但未申請的對象，主動通知并協(xié)助辦理，實現(xiàn)“人找政策”向“政策找人”轉(zhuǎn)變。
門診慢特病醫(yī)療救助政策的完善，是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2025年延安市通過明確起付線、報銷比例、封頂線等核心標(biāo)準(zhǔn)，擴大病種覆蓋，優(yōu)化服務(wù)流程，有效緩解了慢特病患者的“看病貴”難題，讓醫(yī)療保障更有溫度、更具韌性。