參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍、醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)。
2025 年山東棗莊門診慢特病特藥申請(qǐng)，申請(qǐng)人需參保狀態(tài)正常，所患疾病在規(guī)定的慢特病病種目錄內(nèi)，且醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)。申請(qǐng)時(shí)要通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過(guò)，方可享受待遇。
一、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
山東省統(tǒng)一將 38 類慢特病納入保障范圍，涵蓋了惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等常見慢性病。具體病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)以《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病目錄》為準(zhǔn)。2025 年新增心臟瓣膜置換術(shù)后、帕金森病等 6 類病種，同時(shí)剔除了部分臨床診療規(guī)范已完善的病種。以下為部分常見慢特病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
| 疾病名稱 | 診斷標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷明確；未經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，但根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合 X 線、B 超、CT、磁共振、內(nèi)窺鏡、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查，經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診斷為惡性腫瘤，需提供診斷證明；對(duì)于部分需要按惡性腫瘤處理的占位性病變，需提交術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或放化療等的相關(guān)病歷資料 |
| 糖尿病 | 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并且合并有急、慢性并發(fā)癥之一，可在確診醫(yī)院直接辦理，需提供近一年內(nèi)的有效住院病歷復(fù)印件或門診病歷及其他相關(guān)證明 |
| 慢性支氣管炎 | 需攜帶二級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診記錄，包括住院記錄、診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告單、相關(guān) CT 證明等；有慢性支氣管炎的患者，需攜帶兩年及以上的相關(guān)就診證明，其中必須有一次住院記錄以及兩次門診記錄 |
精神類疾?。ㄈ缫钟舭Y）、遺傳性疾病（如先天性心臟?。┑任醇{入目錄的病種，或病情未達(dá)到二級(jí)以上醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn)的申請(qǐng)，將不予受理。
二、參保與費(fèi)用要求
- 參保狀態(tài)：申請(qǐng)人需參加山東省職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，且連續(xù)繳費(fèi)滿 6 個(gè)月（補(bǔ)繳月份不計(jì)入）。
- 費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：門診慢特病設(shè)有年度起付線，2025 年起付線為 1000 元。在起付線以上、最高支付限額以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢匆欢ū壤Ц丁２煌》N的支付比例和最高支付限額有所不同，具體可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或查閱相關(guān)政策文件。
申請(qǐng)山東棗莊門診慢特病特藥，要確認(rèn)自身參保狀態(tài)正常，所患疾病在規(guī)定病種目錄內(nèi)，準(zhǔn)備好相關(guān)材料并達(dá)到費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)，按流程申請(qǐng)，以順利享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
