5大類基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)證明+特定人群附加材料
辦理2025年陜西省門診特殊病種需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療證明、申請(qǐng)表等基礎(chǔ)材料，并根據(jù)不同病種提供專項(xiàng)診斷證明，特定人群還需附加相關(guān)證明文件，所有材料需真實(shí)有效且符合醫(yī)保部門的規(guī)范要求。
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料
身份證明文件
申請(qǐng)人需提供本人有效身份證原件及復(fù)印件，若委托他人辦理，需同時(shí)提供委托書(shū)及代辦人身份證。未成年人需提供戶口簿及監(jiān)護(hù)人身份證。港澳臺(tái)居民需提供通行證或居住證。醫(yī)療保障憑證
包括社會(huì)保障卡（實(shí)體卡或電子憑證）、醫(yī)保電子憑證截圖打印件，或新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保證明。異地參保人員需額外提供參保地醫(yī)保備案材料。申請(qǐng)表格
填寫(xiě)《陜西省門診特殊病種申請(qǐng)表》，需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章。表格可通過(guò)陜西醫(yī)保APP下載或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取。
表：基礎(chǔ)材料有效性要求
| 材料類型 | 有效形式 | 注意事項(xiàng) | 特殊要求 |
|---|---|---|---|
| 身份證明 | 原件+復(fù)印件 | 復(fù)印件需清晰 | 臨時(shí)身份證需附加戶籍證明 |
| 醫(yī)保憑證 | 實(shí)體卡/電子碼 | 電子憑證需打印 | 異地備案需加蓋參保地公章 |
| 申請(qǐng)表 | 紙質(zhì)版 | 手寫(xiě)簽名 | 醫(yī)院科室主任需復(fù)核簽字 |
二、病種專項(xiàng)證明材料
診斷證明書(shū)
由三級(jí)醫(yī)院或?？漆t(yī)院出具，需明確標(biāo)注ICD-10疾病編碼、病程分期及治療方案。例如惡性腫瘤需提供病理報(bào)告，糖尿病需注明并發(fā)癥類型。檢查檢驗(yàn)報(bào)告
近6個(gè)月內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化指標(biāo)）、影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI等）或病理切片報(bào)告。器官移植患者需提供手術(shù)記錄及抗排異藥物使用清單。病史記錄
連續(xù)3個(gè)月以上的門診病歷或住院病歷復(fù)印件，需包含治療經(jīng)過(guò)、用藥記錄及療效評(píng)估。精神類疾病需附加?？漆t(yī)院長(zhǎng)期隨訪記錄。
表：常見(jiàn)病種專項(xiàng)材料對(duì)照
| 病種類別 | 必須提供的專項(xiàng)材料 | 可替代證明 | 時(shí)效要求 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告+分期證明 | 基因檢測(cè)報(bào)告 | 3個(gè)月內(nèi) |
| 尿毒癥透析 | 透析記錄單+腎功能報(bào)告 | 腹膜透析日志 | 1個(gè)月內(nèi) |
| 器官移植 | 手術(shù)記錄+排異檢測(cè) | 供體證明材料 | 6個(gè)月內(nèi) |
三、特定人群附加材料
異地居住人員
需提供居住證或社區(qū)證明，并附參保地醫(yī)保局開(kāi)具的異地就醫(yī)備案表。退休人員可提供原單位出具的異地養(yǎng)老證明。困難群體
低保對(duì)象需提交低保證及近6個(gè)月發(fā)放記錄；特困人員提供救助供養(yǎng)證；殘疾人附加殘疾證復(fù)印件及等級(jí)評(píng)定表。職業(yè)病患者
需職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)出具的鑒定書(shū)，及用人單位提供的工傷認(rèn)定材料。塵肺病患者需附加職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。
辦理門診特殊病種需嚴(yán)格遵循材料清單要求，確保所有文件真實(shí)有效且符合陜西省醫(yī)療保障局最新規(guī)定，建議提前通過(guò)官方渠道確認(rèn)具體病種的特殊要求，以提高審核通過(guò)率。
