38種疾病、起付線0-20元/月、報銷比例50%-80%、年度支付限額600-80000元
廣西玉林市2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對門診特殊慢性病（簡稱門特）的待遇，涵蓋38種疾病，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)置差異化起付標準、報銷比例和年度支付限額，參保人員經(jīng)認定后可在選定定點機構(gòu)享受長期門診治療的醫(yī)保報銷，有效減輕慢性病患者的醫(yī)療負擔(dān)，實現(xiàn)門診和住院待遇的合理銜接。
一、病種范圍與認定
1. 病種范圍
廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊慢性病覆蓋38種疾病，包括冠心病、高血壓（高危組、非高危組）、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴重精神障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核（活動期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、強直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）。
2. 認定流程
參保人員如患有上述疾病，可按規(guī)定申請門特待遇資格。認定方式包括線上辦理（如廣西醫(yī)保APP、微信公眾號、網(wǎng)上服務(wù)大廳）和線下辦理（定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）。需提供醫(yī)保電子憑證或身份證件、門診特殊慢性病申報表、近兩年病歷資料及確診檢查資料。認定通過后，自認定之日起享受相應(yīng)門特待遇。
二、待遇標準
1. 起付標準與支付限額
廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特待遇實行按月起付、按年限額。不同病種起付標準為0-20元/人·月，年度支付限額從600元到80000元不等。部分高額費用病種如血友病、重型地中海貧血、慢性腎功能不全（非腎透析）等年度限額顯著提高。腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等費用合并住院年度支付限額計算。
以下為部分病種起付標準與年度支付限額對比表：
序號 | 疾病名稱 | 起付標準（元/人·月） | 基金支付限額（元/人·年） |
|---|---|---|---|
1 | 冠心病 | 20 | 2000 |
2 | 高血壓（高危組） | 10 | 2000 |
3 | 糖尿病 | 10 | 2000 |
4 | 嚴重精神障礙 | 0 | 3500 |
5 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 20 | 5000 |
6 | 重型和中間型地中海貧血 | 20 | 60000 |
7 | 血友病 | 20 | 80000 |
8 | 慢性腎功能不全（非腎透析） | 20 | 20000 |
9 | 腎透析 | 20 | 合并住院計算 |
10 | 惡性腫瘤門診治療 | 20 | 合并住院計算 |
11 | 耐藥性結(jié)核病 | 20 | 40000 |
12 | 肺動脈高壓 | 20 | 10000 |
13 | 阿爾茨海默病 | 20 | 3000 |
14 | 抑郁癥（重度） | 20 | 3000 |
2. 報銷比例
報銷比例根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定，具體如下：
- 一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)：80%
- 二級定點醫(yī)療機構(gòu)：65%
- 三級定點醫(yī)療機構(gòu)：50%
在定點零售藥店發(fā)生的符合門特支付范圍的藥品費用，按開具處方醫(yī)療機構(gòu)等級對應(yīng)比例報銷。
3. 多病種待遇
同時患多種門特疾病的參保人員，起付標準按所患病種中最高標準計算；各病種年度支付限額獨立計算、不合并。
三、就醫(yī)管理與注意事項
1. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
門特患者可在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)選擇3家以內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診醫(yī)療服務(wù)定點，異地就醫(yī)人員可在居住地選擇3家以內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)。選定后原則上一年不變更，特殊情況可申請變更。
2. 轉(zhuǎn)診與備案
門特患者按規(guī)定備案或轉(zhuǎn)診到自治區(qū)內(nèi)、外定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療，報銷比例不降低；在非選定定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療，不享受門特待遇。
3. 待遇銜接與監(jiān)管
門特待遇與住院待遇不可同時享受。參保人跨統(tǒng)籌區(qū)或跨制度轉(zhuǎn)移，廣西區(qū)域內(nèi)門特資格互認。醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控等方式加強費用監(jiān)管，確保合理診療和基金安全。
廣西玉林市2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊慢性病待遇，以38種疾病為保障核心，通過差異化起付線、階梯式報銷比例和病種專項年度限額，為慢性病患者提供長期、穩(wěn)定、可及的門診醫(yī)療保障，切實減輕門診醫(yī)療費用負擔(dān)，提升參保群眾獲得感。
