一類病種報(bào)銷比例90%，二類病種報(bào)銷比例80%，年度支付限額與統(tǒng)籌基金封頂線一致為65萬元。
2025年，廣東深圳參加職工醫(yī)保的參保人，在享受門診慢特病待遇時(shí)，主要依據(jù)《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）等政策規(guī)定。待遇的核心在于將符合條件的門診慢特病分為兩類進(jìn)行管理，一類主要為惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、血友病等重特大疾病，二類則包括高血壓、糖尿病等常見慢性病。參保人經(jīng)認(rèn)定后，在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可享受醫(yī)保報(bào)銷，職工醫(yī)保一檔參保人的報(bào)銷比例和支付限額有明確規(guī)定，且2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額已上調(diào)。
（一） 病種分類與范圍 深圳市將門診慢特病（即門診特定病種）分為兩類，實(shí)施分類管理。
- 一類門診特定病種：主要包括需要長期在門診治療的重特大疾病，如惡性腫瘤（包括癌癥的門診放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等）、器官移植后的抗排異治療、血友病、重型β地中海貧血、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 二類門診特定病種：主要包括需要長期門診治療和管理的慢性病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性乙型肝炎、慢性腎功能不全（尿毒癥期除外）等。
- 具體的病種目錄以廣東省及深圳市官方發(fā)布的最新《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種目錄》為準(zhǔn)，參保人所患疾病必須在目錄范圍內(nèi)才能申請(qǐng)認(rèn)定。
（二） 報(bào)銷比例 報(bào)銷比例根據(jù)病種分類和參保人醫(yī)保類型有所不同，職工醫(yī)保一檔參保人待遇如下：
一類門診特定病種：對(duì)于惡性腫瘤、器官移植、血友病等一類病種，職工醫(yī)保一檔參保人的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為90%。
二類門診特定病種：對(duì)于高血壓、糖尿病等二類病種，職工醫(yī)保一檔參保人發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為80%。
以下是不同類別病種及參保類型的報(bào)銷比例對(duì)比：
病種類別
職工醫(yī)保一檔報(bào)銷比例
職工醫(yī)保二檔/居民醫(yī)保報(bào)銷比例
一類門診特定病種
90%
90%
二類門診特定病種（含高血壓、糖尿?。?/p>
80%
不低于60%
（三） 支付限額與起付線 支付限額是決定醫(yī)?；鹉軋?bào)銷多少費(fèi)用的關(guān)鍵，目前政策下門診慢特病的支付限額與年度總封頂線緊密關(guān)聯(lián)。
- 一類門診特定病種：不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，其發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用直接計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的累計(jì)支付限額內(nèi)。
- 二類門診特定病種：根據(jù)不同的病種，設(shè)有相應(yīng)的年度支付限額（即封頂線），該限額獨(dú)立于普通門診統(tǒng)籌限額。
- 年度支付總限額（封頂線）：這是指一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金為參保人支付醫(yī)療費(fèi)用的最高額度。根據(jù)最新政策，自2025年7月1日起，深圳市職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金最高支付限額（即封頂線）已從63萬元提高至65萬元 。這意味著，無論是住院、一類還是二類門診慢特病的費(fèi)用，只要在醫(yī)保政策范圍內(nèi)，累計(jì)報(bào)銷的總額最高可達(dá)65萬元。超過此限額的合規(guī)費(fèi)用，按規(guī)定可繼續(xù)通過大病保險(xiǎn)等途徑報(bào)銷。
- 起付線：目前的公開信息顯示，深圳市的門診慢特病待遇不設(shè)置起付線，參保人發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用在達(dá)到報(bào)銷比例后即可按比例結(jié)算。
2025年，廣東深圳職工醫(yī)保參保人在享受門診慢特病待遇時(shí)，核心是分類管理、按比例報(bào)銷并共享年度支付總限額。對(duì)于惡性腫瘤、器官移植等一類重特大疾病，職工醫(yī)保一檔參保人可享受高達(dá)90%的報(bào)銷比例；對(duì)于高血壓、糖尿病等二類慢性病，報(bào)銷比例為80%。所有門診慢特病的費(fèi)用均不設(shè)起付線，且其報(bào)銷額度計(jì)入年度總封頂線，2025年該封頂線已上調(diào)至65萬元，為參保人提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障。
