起付線最低300元，報銷比例最高88%
內(nèi)蒙古錫林郭勒盟2025年門診特病費用結算方式以“簡化流程、提高待遇、異地便捷”為核心，覆蓋職工和居民醫(yī)保參保人員。以下從認定流程、報銷規(guī)則、異地結算等維度詳細說明：
一、認定流程簡化
- 1.材料精簡無需提交《門診慢特病申請表》，僅需提供病歷資料或檢查診斷證明。盟內(nèi)參保人員可在二級及以上定點公立醫(yī)療機構直接認定；駐外人員可持異地醫(yī)療機構診斷證明到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構認定。
- 2.年審管理門診特藥待遇需年審備案，次年需重新提交材料審核。
二、報銷比例與起付線
1. 門診特殊病
| 人群 | 醫(yī)院級別 | 起付線 | 報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 三級 | 600元 | 85% |
| 二級 | 300元 | 88% | |
| 居民醫(yī)保 | 三級 | 600元 | 70% |
| 二級 | 400元 | 75% | |
| 注：門診特藥支付費用納入年度最高支付限額管理 。 |
2. 門診大病
- 起付標準：
- 精神病患者取消起付線 。
- 其他病種根據(jù)剩余月數(shù)核定個人負擔起付標準 。
- 多病種疊加：每新增一個病種，支付限額增加500元，總限額不超過15萬元 。
三、異地直接結算
- 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等10種門診慢特病支持跨省直接結算 。
- 需提前辦理異地就醫(yī)備案 。
- 直接結算：持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ陂_通跨省結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，費用實時報銷 。
- 未直接結算：需自費后持發(fā)票、處方、費用清單等材料回參保地手工報銷 。
1.覆蓋范圍
2.結算方式
四、支付限額與年度管理
| 人群 | 普通門診年度限額 | 門診特藥年度限額 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 5000元 | 按病種設定（如惡性腫瘤10萬元） |
| 居民醫(yī)保 | 6000元（退休） | 參照職工標準 |
注：支付限額不結轉、不累加到次年度 。
五、雙通道購藥
- 全盟111家“雙通道”定點零售藥店支持門診特藥購藥 。
- 報銷比例與二級定點醫(yī)療機構相同：居民75%、職工88% 。
1.定點機構
2. 需提供就醫(yī)地二級及以上醫(yī)療機構處方，回參保地手工報銷 。跨省購藥
錫林郭勒盟2025年門診特病結算政策通過簡化認定流程、提高報銷比例、擴大異地直接結算范圍及雙通道購藥服務，顯著減輕患者負擔。職工醫(yī)保報銷比例最高達88%，居民醫(yī)保達75%，且10種慢特病支持跨省直接結算，惠及更多參保人員。
