30種
2025年福建三明門診特殊病種覆蓋職工醫(yī)保30個病種、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保30個病種，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、慢性腎病等大類，支付限額最高達(dá)30萬元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例最高95%。
三明市門診特殊病種政策以“病種覆蓋廣、報銷比例高、限額分級明確”為特點(diǎn)，兼顧職工與城鄉(xiāng)居民差異化需求。以下從病種范圍、報銷規(guī)則、支付限額三方面展開說明：
一、病種范圍
覆蓋人群：職工醫(yī)保參保人員與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
核心病種：
- 1.共性覆蓋（兩類醫(yī)保均包含）：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療器官移植抗排異治療、腎透析精神分裂癥、癲癇、帕金森病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血
- 2.職工醫(yī)保特有（共30種）：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危重病搶救、結(jié)核病規(guī)范治療慢性心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)
- 3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特有（共30種）：兒童先天性心臟病、兒童康復(fù)治療地中海貧血、塵肺病兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥
表格對比：職工 vs 城鄉(xiāng)居民病種數(shù)量
| 醫(yī)保類型 | 病種總數(shù) | 特有病種示例 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 30 | 危重病搶救、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 30 | 兒童康復(fù)治療、地中海貧血 |
二、報銷比例與起付線
報銷比例：
- 職工醫(yī)保：在職90%、退休95%
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
- 高血壓、糖尿病等常見?。?0%-95%
- 惡性腫瘤門診治療：80%
- 兒童康復(fù)治療：70%
起付線規(guī)則：
- 普通門診：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)免起付線（使用國家基本藥物）
- 特殊病種：
- 職工醫(yī)保：600元/年（在職）、500元/年（退休）
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：部分病種0起付（如重癥尿毒癥、惡性腫瘤）
表格：主要病種報銷比例與起付線
| 病種 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 城鄉(xiāng)居民報銷比例 | 起付線（元） |
|---|---|---|---|
| 高血壓 | 90% | 90% | 600/0 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 90% | 80% | 600/0 |
| 器官移植抗排異治療 | 90% | 95% | 600/0 |
三、支付限額
總體規(guī)則：
- 職工醫(yī)保：與住院費(fèi)用合并計算，年度超10萬元進(jìn)入大病保險
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：按病種設(shè)定單獨(dú)限額
重點(diǎn)病種限額（2025年標(biāo)準(zhǔn)）：
| 病種 | 職工醫(yī)保限額 | 城鄉(xiāng)居民限額 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 6000元（政策內(nèi)） | 3000元 |
| 糖尿病 | 6000元（政策內(nèi)） | 5000元 |
| 重癥尿毒癥透析 | 與住院合并 | 30萬元 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 與住院合并 | 12萬元 |
三明市門診特殊病種政策通過覆蓋廣泛病種、分級報銷比例及差異化限額設(shè)計，有效降低參保人長期用藥與治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。職工與城鄉(xiāng)居民在病種覆蓋和支付規(guī)則上略有差異，建議根據(jù)自身參保類型，通過“閩政通APP”或線下醫(yī)保服務(wù)站查詢具體認(rèn)定流程及最新動態(tài)調(diào)整。
