年度累計報銷上限為1500元至2500元，具體根據(jù)病種組合及參保類型確定。
2025年遼寧丹東針對門診特定病種（簡稱“門特”）的年度累計報銷政策，結(jié)合病種類型、參保人員身份及醫(yī)療機構(gòu)等級進行差異化設(shè)計。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的報銷上限存在差異，多病種疊加時采用階梯式限額計算規(guī)則，確保慢性病及重癥患者獲得更全面的保障。
一、政策核心內(nèi)容
覆蓋范圍與病種分類
- 基礎(chǔ)病種：包括高血壓、糖尿病、冠心病等常見慢性病，單病種年度限額為1500元。
- 重癥病種：如惡性腫瘤（放療/化療）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等，單病種限額提升至2500元。
- 疊加規(guī)則：患兩種及以上門特病種時，以最高限額病種為基礎(chǔ)，每增加一個病種額外增加500元上限，累計最高不超過3500元。
病種類型 職工醫(yī)保年度限額（元） 居民醫(yī)保年度限額（元） 單一基礎(chǔ)病種 1500 1200 單一重癥病種 2500 2000 雙病種（基礎(chǔ)） 2000 1700 雙病種（含重癥） 3000 2500 報銷比例與起付線
- 職工醫(yī)保：一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例90%，二級85%，三級80%，無起付線。
- 居民醫(yī)保：一級醫(yī)療機構(gòu)報銷80%，二級75%，三級70%，年度累計起付線為100元。
- 特殊藥品：目錄內(nèi)靶向藥、罕見病藥單獨計算限額，年度最高報銷5000元。
政策調(diào)整亮點
- 分段累計報銷：費用超過2000元部分可申請二次核銷，額外報銷比例提高5%-10%。
- 連續(xù)參保激勵：連續(xù)參保滿3年的居民醫(yī)保參保人，年度上限提高200元；職工醫(yī)保參保人滿5年提高300元。
- 異地就醫(yī)銜接：備案后跨省門特費用按參保地標準70%報銷，納入年度累計限額。
二、執(zhí)行細則與注意事項
費用核算范圍
- 僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查及治療項目，自費藥、進口器材等不計入累計。
- 同一日多次門診僅計算一次費用，住院期間門特費用暫停累計。
申報與審核流程
- 資格認定：需二級以上醫(yī)院專科醫(yī)生出具診斷證明，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
- 費用結(jié)算：持社?？磿r刷卡報銷，超限部分可通過“醫(yī)保服務(wù)APP”申請補報。
特殊群體傾斜
- 低保對象、特困人員年度上限提高30%，報銷比例增加5%。
- 80歲以上老年人免起付線，直接按最高比例報銷。
2025年丹東門特政策通過差異化限額、分段報銷及連續(xù)參保激勵等機制，顯著提升慢性病患者的保障水平。參保人需重點關(guān)注病種認定流程、費用累計規(guī)則及異地就醫(yī)備案等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保最大限度享受醫(yī)保紅利。
