2025年1月1日，青海省黃南藏族自治州正式實現(xiàn)門特（門診特殊病）跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全國31個?。▍^(qū)、市）參?；颊?。
這一舉措標志著我國醫(yī)保異地結(jié)算網(wǎng)絡進一步完善，黃南州成為青藏高原地區(qū)首個實現(xiàn)門特跨省直接結(jié)算的少數(shù)民族自治州。患者持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)即可直接結(jié)算高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等門特相關(guān)費用，無需先行墊付再回參保地報銷。
一、政策背景與意義
- 國家醫(yī)保局于2024年發(fā)布的《關(guān)于推進門診費用跨省直接結(jié)算工作的通知》明確要求，2025年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)開通門特跨省結(jié)算。黃南州提前一年完成任務，體現(xiàn)了對少數(shù)民族地區(qū)和高原病高發(fā)群體的政策傾斜。
- 直接結(jié)算解決了患者“墊資壓力大、報銷周期長”難題，尤其便利了黃南州外出務工、隨遷老人等群體。
| 對比項 | 傳統(tǒng)報銷模式 | 跨省直接結(jié)算模式 |
|---|---|---|
| 費用結(jié)算方式 | 先墊付后報銷 | 醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保系統(tǒng)實時結(jié)算 |
| 辦理時間 | 通常需30個工作日 | 即時完成 |
| 覆蓋病種 | 部分地方限制病種 | 全國統(tǒng)一門特病種目錄 |
二、具體實施要點
覆蓋范圍
- 醫(yī)療機構(gòu)：全國超5萬家定點醫(yī)院，含黃南州本級及4縣（同仁、尖扎、澤庫、河南）全部二級以上醫(yī)院。
- 病種：包含尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等12類高發(fā)門特病種。
操作流程
- 備案登記：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
- 持卡就醫(yī)：使用社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
技術(shù)保障
依托國家醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)實時傳輸與審核，確保資金安全。
三、影響與展望
- 經(jīng)濟效益：預計每年為黃南州參保人員減少墊資超2000萬元，降低異地就醫(yī)經(jīng)濟負擔。
- 社會效益：推動民族地區(qū)醫(yī)保服務均等化，助力健康中國建設。
| 地區(qū) | 開通時間 | 受益人群（估算） | 主要病種覆蓋 |
|---|---|---|---|
| 黃南州 | 2025年1月 | 3.2萬參保人員 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤 |
隨著醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)的深入推進，黃南州此次政策落地不僅提升了本地居民的醫(yī)療保障水平，也為其他少數(shù)民族地區(qū)提供了可借鑒的經(jīng)驗。未來，門特結(jié)算將進一步向基層醫(yī)療機構(gòu)延伸，讓更多群眾享受便捷高效的醫(yī)保服務。