起付標準1000元，政策范圍內費用在職職工報銷比例不低于70%，退休人員報銷比例不低于80%。
2025年，參加山東淄博職工基本醫(yī)療保險的人員，若患有規(guī)定的門診慢特病（即門特病），在一個自然年度內可享受相應的醫(yī)保待遇。其發(fā)生的符合政策范圍內的門診醫(yī)療費用，在累計超過年度起付標準后，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按相應比例予以報銷，且報銷待遇向退休人員傾斜，同時年度報銷總額與住院費用合并計算，達到一定限額后還可享受大額醫(yī)療費用補助。
（一）起付標準
- 年度累計計算：一個自然年度內，門特病的起付標準與住院起付標準合并計算，總額為1000元 。這意味著，無論是先發(fā)生住院費用還是門診慢特病費用，只要累計達到1000元，超出部分即可按比例報銷。
- 與住院關聯(lián)：此規(guī)定體現(xiàn)了醫(yī)保政策對高額醫(yī)療費用的綜合保障，將門診大額支出與住院費用視為一體進行管理。
（二）報銷比例
在職與退休差異：報銷比例根據參保人身份（在職或退休）有所不同，體現(xiàn)了對退休人員的傾斜照顧。
具體比例：政策范圍內費用在起付線以上的部分，在職職工的統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%，退休人員的支付比例不低于80% 。部分特定病種或在不同級別醫(yī)療機構就診時，比例可能更高。
待遇對比：
參保身份
門特病報銷比例
住院報銷比例（參考三級醫(yī)院）
在職職工
不低于70%
約80%
退休人員
不低于80%
約85%
（三）病種范圍與管理
- 省級統(tǒng)一框架：門特病的病種范圍主要依據山東省統(tǒng)一規(guī)定的基本病種目錄執(zhí)行 。
- 具體病種：淄博市納入的病種包括但不限于惡性腫瘤的門診治療、尿毒癥透析、臟器官移植術后抗排異治療、糖尿病（有嚴重并發(fā)癥）、血友病、白血病等數十種重大、慢性疾病 。
- 待遇享受：參保人員需按規(guī)定程序進行病種資格認定，待遇自認定通過的次月1日起開始享受 。
（四）年度支付限額
- 合并計算：門特病的門診費用與住院費用的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額度合并計算。
- 基本限額：2025年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對一個自然年度內住院（含與住院合并計算的門特病）醫(yī)療費用的最高支付限額為16萬元 。
- 大額補助：對于超過基本醫(yī)保最高支付限額的合規(guī)醫(yī)療費用，還有大額醫(yī)療費用補助，年度最高支付限額可達40萬元，支付比例為90% ，為患者提供了堅實的“二次報銷”保障。
2025年山東淄博的職工醫(yī)保參保人在患有規(guī)定門特病時，可享受覆蓋廣泛、待遇清晰的門診保障。政策通過設置1000元的年度累計起付線，對起付線以上的政策范圍內費用，在職職工和退休人員分別享受不低于70%和80%的高比例報銷，并將門診大額費用與住院費用合并計算年度支付限額，結合大額醫(yī)療補助，有效減輕了參保職工因長期慢性病或重大疾病門診治療帶來的經濟負擔，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。