延安市2025年門特費(fèi)用結(jié)算方式覆蓋全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例最高可達(dá)70%，跨省直接結(jié)算覆蓋率達(dá)95%以上。該政策以統(tǒng)一管理、分級(jí)支付為核心，結(jié)合線上線下申報(bào)渠道，優(yōu)化了門特患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程，進(jìn)一步減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一）結(jié)算方式類型
直接結(jié)算
- 備案要求：異地就醫(yī)需提前通過“延安醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或線下窗口辦理備案，本地就醫(yī)無需備案。
- 結(jié)算流程：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，僅需支付個(gè)人自付部分。
- 覆蓋范圍：本地所有三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院及部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支持直接結(jié)算；跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可通過國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地直接結(jié)算。
手工報(bào)銷
- 適用場(chǎng)景：未備案的異地就醫(yī)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用。
- 報(bào)銷流程：提交醫(yī)療票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過后按比例報(bào)銷。
（二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與限額
起付線與報(bào)銷比例
醫(yī)院等級(jí) 起付線（元/年） 報(bào)銷比例（本地） 跨省報(bào)銷比例 三級(jí)醫(yī)院 1,000 60%-70% 55%-65% 二級(jí)醫(yī)院 800 70%-80% 60%-70% 社區(qū)醫(yī)院 500 80%-90% 70%-80% 年度支付限額
- 單病種最高支付限額根據(jù)疾病類型設(shè)定，如惡性腫瘤治療費(fèi)用年度限額不超過15萬元，慢性腎衰竭透析治療限額為20萬元。
- 多病種疊加患者，年度總限額不超過30萬元。
（三）申報(bào)與管理流程
申報(bào)途徑
- 線上渠道：通過“延安醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)提交電子材料，3個(gè)工作日內(nèi)完成初審。
- 線下渠道：攜帶紙質(zhì)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理，需填寫《門特病種申請(qǐng)表》。
所需材料
材料類型 具體要求 身份證明 社?？ɑ蛏矸葑C原件及復(fù)印件 醫(yī)療診斷證明 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的專科診斷書 病歷資料 近半年內(nèi)連續(xù)診療記錄及檢查報(bào)告 異地就醫(yī)備案
- 備案方式：線上通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP辦理，線下需填寫《異地就醫(yī)備案表》并附居住證明。
- 有效期：長(zhǎng)期備案適用于定居或工作異地人員，臨時(shí)備案有效期為6個(gè)月。
延安市2025年門特費(fèi)用結(jié)算方式通過簡(jiǎn)化流程、明確標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大覆蓋范圍，顯著提升了患者就醫(yī)體驗(yàn)。參保人員需關(guān)注申報(bào)時(shí)效與備案要求，合理選擇結(jié)算渠道，確保醫(yī)療費(fèi)用高效報(bào)銷。政策執(zhí)行中，醫(yī)保部門將持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)功能，推動(dòng)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療保障的普惠性和可及性。
