2025年1月1日起，上海全面實(shí)現(xiàn)門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算覆蓋，惠及超200萬(wàn)參?；颊?。
隨著國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)貫通，上海成為長(zhǎng)三角地區(qū)首個(gè)實(shí)現(xiàn)門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算全域覆蓋的直轄市。此舉標(biāo)志著異地就醫(yī)便利化進(jìn)入新階段，高血壓、糖尿病等5種主要慢特病患者無(wú)需墊付資金即可異地刷卡結(jié)算。
（一）政策要點(diǎn)
覆蓋范圍
- 病種類型：包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、腎透析、器官移植抗排異治療5類高發(fā)疾病。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：上海38家三甲醫(yī)院首批接入，同步聯(lián)動(dòng)長(zhǎng)三角2000余家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（見(jiàn)表1）。
表1：上海與周邊省份結(jié)算機(jī)構(gòu)對(duì)比
地區(qū) 上海本地定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 長(zhǎng)三角聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu) 結(jié)算病種數(shù)量 上海市 38家 全覆蓋 5類 江蘇省 612家 85%覆蓋 5類 浙江省 489家 79%覆蓋 4類（不含抗排異） 辦理流程
- 備案手續(xù)：通過(guò)"國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)"APP或線下窗口提交異地就醫(yī)備案，審核時(shí)限縮短至1個(gè)工作日。
- 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：按"就醫(yī)地目錄、參保地待遇"執(zhí)行，報(bào)銷比例與上海本地一致。
技術(shù)支撐
- 依托醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)"一碼通"，結(jié)算響應(yīng)時(shí)間低于3秒。
- 建立智能審核系統(tǒng)，對(duì)欺詐行為實(shí)施實(shí)時(shí)攔截，準(zhǔn)確率達(dá)99.2%。
（二）社會(huì)效益
- 減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：年均減少患者墊付資金12.7億元，特別惠及長(zhǎng)三角"候鳥(niǎo)老人"群體。
- 優(yōu)化醫(yī)療資源：分流10%-15%的復(fù)診患者至周邊城市，緩解上海三甲醫(yī)院就診壓力。
這項(xiàng)改革將跨省就醫(yī)便利度提升至新高度，未來(lái)計(jì)劃納入更多病種并與全國(guó)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)深度協(xié)同。患者只需關(guān)注參保地政策更新，即可享受"零跑腿"的醫(yī)保服務(wù)。
