內(nèi)蒙古鄂爾多斯康復(fù)科兒童康復(fù)居民醫(yī)保報(bào)銷比例會因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、康復(fù)項(xiàng)目、是否屬于特殊病門診等因素有所不同。一般來說，在市內(nèi)二級及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)不設(shè)起付線，按醫(yī)療費(fèi)用的 60% 予以支付，最高支付限額每人每年 100 元 。在住院方面，市內(nèi)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線為 200 元，支付比例 90%；市內(nèi)二級以下醫(yī)院（含二級）起付線 400 元，支付比例 80%；市內(nèi)三級醫(yī)院起付線 600 元，支付比例 70%；市外醫(yī)院起付線 800 元，支付比例 68% 。對于特殊病門診，如惡性腫瘤（含白血病）、器官移植抗排異治療等，一個(gè)自然年度起付線 600 元，統(tǒng)籌基金支付比例 90% 。像兒童腦癱等特定疾病，若在慢性病門診范疇，一個(gè)自然年度內(nèi)起付線 1000 元，支付比例 50%，最高支付限額 20000 元 。
一、門診報(bào)銷情況
1. 普通門診
參保兒童在市內(nèi)二級及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，不設(shè)起付線，按醫(yī)療費(fèi)用的 60% 予以支付，最高支付限額每人每年 100 元 。例如，某兒童在市內(nèi)二級定點(diǎn)醫(yī)院門診進(jìn)行康復(fù)治療，一次費(fèi)用為 200 元，那么可報(bào)銷金額為 200×60% = 120 元。但如果全年累計(jì)門診康復(fù)費(fèi)用達(dá)到 100 元報(bào)銷限額后，后續(xù)費(fèi)用則需自費(fèi)。若在未定級的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一體化管理的嘎查村衛(wèi)生室，參照一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行此政策 。
2. 特殊病門診
| 特殊病門診病種 | 起付線 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤（含白血?。?、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神病（精神分裂癥、雙向情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲緩）、血液透析、尿毒癥期、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、血友病、布魯氏桿菌病、兒童苯丙酮尿癥、肺動(dòng)脈高壓 | 一個(gè)自然年度 600 元 | 90% |
以患有白血病的兒童為例，假設(shè)其在一個(gè)自然年度內(nèi)特殊病門診費(fèi)用為 10000 元，扣除起付線 600 元后，可報(bào)銷金額為 (10000 - 600)×90% = 8460 元 。
3. 慢性病門診（涉及兒童康復(fù)相關(guān)部分）
| 慢性病門診病種（涉及兒童康復(fù)） | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 小兒腦癱 | 一個(gè)自然年度 1000 元 | 50% | 20000 元 |
若兒童因腦癱進(jìn)行門診康復(fù)治療，一年費(fèi)用為 15000 元，可報(bào)銷金額為 (15000 - 1000)×50% = 7000 元 。
二、住院報(bào)銷情況
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 起付線 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 市內(nèi)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 200 元 | 90% |
| 市內(nèi)二級以下醫(yī)院（含二級） | 400 元 | 80% |
| 市內(nèi)三級醫(yī)院 | 600 元 | 70% |
| 市外醫(yī)院 | 800 元 | 68% |
假設(shè)兒童在市內(nèi)二級醫(yī)院住院進(jìn)行康復(fù)治療，住院費(fèi)用為 8000 元，起付線 400 元，可報(bào)銷金額為 (8000 - 400)×80% = 6080 元 。需注意，一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%，第三次及三次以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元 。
三、其他特殊情況
在校在園學(xué)生無責(zé)意外傷害，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，支付比例 80% 。如兒童因無責(zé)意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)院門診進(jìn)行康復(fù)治療，花費(fèi) 500 元，可報(bào)銷金額為 500×80% = 400 元 。
總體而言，內(nèi)蒙古鄂爾多斯康復(fù)科兒童康復(fù)居民醫(yī)保報(bào)銷比例依據(jù)門診、住院及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、疾病類型有不同規(guī)定。家長在為兒童進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)了解清楚各項(xiàng)政策細(xì)節(jié)，提前準(zhǔn)備好相關(guān)材料，以便順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
