根據(jù)2025年四川達州醫(yī)保門診共濟政策,特殊門診報銷所需材料清單如下:
一、基礎(chǔ)身份材料
申請人身份證原件及復(fù)印件
家庭成員(被授權(quán)使用人)身份證原件及復(fù)印件
戶口簿或結(jié)婚證等能證明家庭成員關(guān)系的法定文件
二、醫(yī)保賬戶材料
醫(yī)保電子憑證截圖或?qū)嶓w卡
近期醫(yī)保繳費記錄證明
原始醫(yī)保賬戶信息確認表
三、申請表格
《四川省職工醫(yī)保門診共濟申請表》
書面承諾書(承諾信息真實有效)
四、其他輔助材料
特殊病種審批表復(fù)印件(如惡性腫瘤、重癥尿毒癥等)
醫(yī)療機構(gòu)收費票據(jù)及處方(需明細或電子憑證)
門診病歷本及相關(guān)記錄復(fù)印件
注意事項:
若收費票據(jù)已列明藥品明細,可免提交費用清單
非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)需額外提供轉(zhuǎn)診證明
材料需通過線上或線下渠道提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)