3年全面實施DIP結(jié)算，潮州醫(yī)保支付改革覆蓋全部定點醫(yī)療機構(gòu)。
2025年廣東潮州特殊病種費用結(jié)算以按病種分值付費（DIP）為核心，結(jié)合總額控制、月預(yù)結(jié)算、年度清算機制，實現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝Х峙?。該模式通過病種分值庫動態(tài)調(diào)整費用標準，覆蓋腫瘤、心血管等300+病種，對罕見病、復(fù)雜病例設(shè)置特殊加成系數(shù)，確保特殊病種醫(yī)療費用精準結(jié)算。
（一）結(jié)算機制與核心規(guī)則
總額控制與資金分配
- 可分配資金：年度醫(yī)保基金總額的90%用于DIP結(jié)算，10%作為風(fēng)險調(diào)劑金。
- 分配公式：醫(yī)療機構(gòu)年度結(jié)算金額=（該機構(gòu)總分值×區(qū)域分值單價）×等級系數(shù)×考核系數(shù)。
病種分值確定
- 分值庫構(gòu)建：基于近3年歷史數(shù)據(jù)，按疾病復(fù)雜度、治療成本劃分10個等級分值，例如：
病種類型 參考分值范圍 治療周期 常見慢性病 10-30分 ≤7天 復(fù)雜手術(shù) 200-500分 15-30天 罕見病/重癥 500+分 30天以上 - 動態(tài)調(diào)整：每季度更新分值庫，對新技術(shù)、新療法增設(shè)臨時加權(quán)系數(shù)。
- 分值庫構(gòu)建：基于近3年歷史數(shù)據(jù)，按疾病復(fù)雜度、治療成本劃分10個等級分值，例如：
費用計算與結(jié)算流程
- 月度預(yù)結(jié)算：按當(dāng)月申報分值的90%預(yù)付，次年統(tǒng)一清算。
- 年度清算規(guī)則：超支部分由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)?；鸢?strong>4:6比例分擔(dān)，結(jié)余全額留用。
（二）政策依據(jù)與實施保障
文件依據(jù)
- 國家層面：《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確DIP為改革方向。
- 省級文件：廣東省轉(zhuǎn)發(fā)國家DRG/DIP三年行動計劃（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號），要求2025年前實現(xiàn)DIP全覆蓋。
執(zhí)行規(guī)范
- 數(shù)據(jù)標準化：采用ICD-10疾病編碼和ICD-9手術(shù)編碼，確保分值計算精準。
- 監(jiān)管機制：設(shè)立異常費用預(yù)警系統(tǒng)，對偏離均值200%以上的病例啟動人工審核。
（三）特殊病種的差異化處理
罕見病與高費用病種
- 對戈謝病、脊髓性肌萎縮癥等罕見病，設(shè)置獨立分值池，分值系數(shù)上浮30%-50%。
- 材料費用單獨核算：高價耗材（如人工關(guān)節(jié)、靶向藥）按實際采購價×醫(yī)保支付比例結(jié)算。
復(fù)雜病例與并發(fā)癥
- 多主診斷規(guī)則：若患者同時患兩種以上疾病，按權(quán)重最高的病種分值結(jié)算，疊加次要病種50%分值。
- 轉(zhuǎn)院銜接：跨機構(gòu)轉(zhuǎn)診病例按原機構(gòu)完成比例×分值結(jié)算，避免重復(fù)付費。
新技術(shù)應(yīng)用
對創(chuàng)新療法（如CAR-T細胞治療），設(shè)置3年過渡期，前兩年按實際費用的120%計入分值，后一年逐步回歸均值。
潮州DIP結(jié)算模式通過科學(xué)分值定價與動態(tài)調(diào)節(jié)，有效平衡醫(yī)?；鹬С雠c醫(yī)療機構(gòu)收益，同時針對特殊病種建立彈性機制，既保障患者權(quán)益，又促進醫(yī)療資源合理配置。未來將結(jié)合AI技術(shù)優(yōu)化分值庫，進一步提升結(jié)算效率。
